2016查房

上消化道出血,肝病科:叶卉 2016.5.14 16:30,一、病人一般情况评估,病人姓名: 颜九宜 性别:男 年龄：87岁 住院号: 2016003134 床号:9 职业: 退休 文化程度:初中 婚姻:已婚 民族:汉族 籍贯：铜陵神志: 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆口腔黏膜：完整、异常 义齿：无、 有（满口）,一、病人一般情况评估,皮肤：完整、不完整 声音：失声、 正常大便： 正常、失禁、腹泻、 便秘、 便血、肠造瘘、其他小便： 正常 尿频、尿潴留、保留导尿、人工瘘管 其他 （短少）睡眠： 正常、 异常 易醒药物辅助：无、有既往史：2005年行左侧疝气修补术,有胆囊炎病史，有肝硬化伴腹水病史过敏史：药物：/ 食物：/ 其他/,入院诊断,中医诊断：便血-气虚血瘀证西医诊断：1.上消化道出血 2.混合型（血吸虫肝损害、丙型肝 炎）肝硬化失代偿期 3.肝硬化腹水 4.脾功能亢进,入院诊断,5月11日补充诊断：失血性休克5月14日补充诊断：肺部感染 呼吸功能衰竭,二、简要病情,患者2015年3月因腹胀不适入住我院，结合相关检查确诊为混合型（血吸虫肝损害、丙型肝炎）肝硬化失代偿期、肝硬化腹水、脾功能亢进。予以保肝、利尿、升白支持对症治疗后好转出院。此次患者近两天前无明显诱因下出现解糊状柏油样便，每日两三次，具体量不详，伴有头晕乏力，活动后心慌气促等不适，门诊查大便常规:隐血：阳性。于5月4日18:45由门诊拟“上消化道出血”收住入院。 入院时患者神情，精神一般，慢性病面容，皮肤粘膜无黄染,未见肝掌。舌淡，苔白腻，脉弱，辅助检查：彩超：血吸虫肝损害，脾肿大，右肾囊肿，腹腔少量积液。大便常规：隐血：阳性。,二、简要病情,患者5月6日下午5点左右解大便时出现呕血，量约500ml，呈暗红色血液，伴头晕乏力。医嘱予以紧急备血，下病重、心电监护、吸氧、绝对卧床，奥曲肽循环维持降门脉压，奥美拉唑制酸升胃内PH促进凝血，及止血三联+血凝酶止血、补液等综合抢救措施5月8日患者分别于早上9：00和下午14:30解黑色糊状便2次,量约300g,诉口干、乏力明显，无明显心慌、头晕，小便短少，黄如浓茶，眠差,二、简要病情,5月11日患者分别于早上7:30和下午14:00再次解黑色糊状便两次，量约200g。下午17:00出现呕血，色鲜红，量约200ml。19:40再次呕血200ml。晚上20:00医嘱予三腔两囊管压迫止血术，5月14日9:00予拔管；5月14日中午患者出现高热，最高温度达39.1，下午15:00时患者呈深昏迷状，张口点头呼吸，喉间痰鸣音明显，呼吸困难。16:00时患者出现呼吸减弱，血压下降，脉氧下降，呈临终状态,辅助检查,1. 2016-5-6 危血常规检验报告：白细胞 3.06 *109/L ，中性细胞数 2.09 *109/L ，淋巴细胞数 0.50 *109/L ，中性细胞比率 70.80 % ，淋巴细胞比率 16.90 % ，红细胞 2.36 *1012/L ，血红蛋白 75.48 g/L ，红细胞压积 0.23 ，平均血红蛋白量 32.70 pg ，血小板 23.00 *109/L 2016-5-8 危血常规检验报告：白细胞 3.57 *109/L ，单核细胞百分比 12.70 % ，红细胞 1.97 *1012/L ，血红蛋白 63.24 g/L ，红细胞压积 0.20 ，平均红细胞体积 100.50 fL ，血小板 35.00 *109/L 。生化检验报告：钾离子 4.03 mmol/L ，钠离子 137.9 mmol/L ，氯离子 107.8 mmol/L ，钙离子 1.19 mmol/L 。,辅助检查,2016-5-12 血常规检验报告：淋巴细胞数 0.76 *109/L ，嗜酸性粒细胞绝对值 0.010 *109/L ，中性细胞比率 79.30 % ，淋巴细胞比率 13.30 % ，嗜酸性粒细胞百分比 0.20 % ，红细胞 1.88 *1012/L ，血红蛋白 52.02 g/L ，红细胞压积 0.17 ，血小板 56.00 *109/L ；2016-5-14 临检检验报告：白细胞 12.50 *109/L ，中性细胞数 10.60 *109/L ，淋巴细胞数 0.80 *109/L ，单核细胞绝对值 0.90 *109/L ，嗜酸性粒细胞绝对值 0.200 *109/L ，嗜碱性粒细胞绝对值 0 *109/L ，中性细胞比率 85.00 % ，淋巴细胞比率 6.20 % ，单核细胞百分比 7.70 % ，嗜酸性粒细胞百分比 1.50 % ，嗜碱性粒细胞百分比 0.3 % ，红细胞 2.76 *1012/L ，血红蛋白 78.00 g/L ，红细胞压积 0.26 ，平均红细胞体积 95.30 fL ，平均血红蛋白量 28.30 pg ，平均血红蛋白浓度 317.79 g/L ，血小板 79.20 *109/L ，,三 、中医辨证,病因：气虚血溢证病位：肝脾肾心病性：老年，87岁，因“黑便伴头晕两天 ”入院。患者年老久病，加之经常饮酒，损伤脾胃，脾胃虚弱，胃失所养而致胃脘隐痛；加之久患胃痛，脾气素虚，摄血失职，血自胃络外溢，下渗肠道，故见黑便；气不摄血，血脱气耗，气血亏虚，气虚则神疲气短汗出；心血不足，心失所养，则心悸、寐差；舌淡、苔白腻，脉弱,四 、护理问题,1P、体液不足2P、活动无耐力 3P、腹水 4P、营养失调 5P、忧虑、恐惧6P、生活自理能力下降7P、照顾者角色紧张8P、有感染的危险9P、潜在并发症 肝性脑病 电解质紊乱 10P、有皮肤受损的危险11P、有受伤的危险,五、护理措施,(一）体液不足：与出血量大、出血速度快等有关。1.迅速建立静脉通道，恢复血容量。2.绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高2030，以保证脑部及重要脏器供血供氧。3.保持呼吸道通畅：患者平卧，头偏向一侧，避免呕血时勿吸而引起窒息。给予氧气吸入。4.心理护理：说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。5.病情观察：大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸及神志变化、准确记录出入量。,(二）活动无耐力 与血容量减少、虚弱、疲乏有关。1.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血者应绝对卧床休息，给予吸氧，注意保暖。2.安全：应多巡视，并用床栏加以保护。3.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排便。,（三）腹水1.休息：卧床休息，尽量取平卧位，以增加肝肾血流量。2.避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3.评估病人有无不恰当的饮食习惯，加强施膳指导，限制水纳摄入：如血清钠不低于125mmol/L，可以不用限制进水量；如血清钠低于125mmol/L时，应限制进水量在1000ml，限制钠盐在每日2g；如血钠低，应摄入适当的盐或静脉补充高渗盐。血氨增高时限制或禁食蛋白质。4.皮肤护理:每日用温水擦浴，避免瘙痒和继发皮肤感染。床铺平整、定时更换体位，防止发生压疮或感染。,（四）营养失调：与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。1.出血禁食期间根据患者出入量等计算每天所需补液量，并按时输入，保证每天足够的热能。2.活动出血时应禁食。3.肝硬化病人病情允许情况下指导选择优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼虾等；肝功能白蛋白低于30g者应静脉输入人血白蛋白。4.溃疡出血病人避免干硬、油炸食物，应少量多餐，减轻胃的饱腹感。,（五）忧虑恐惧 反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁；担心疾病预后；经济上的负担 。1.保持病室安静、整洁。2.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3.耐心听取病人主诉。4.耐心解释病人的症状、体征和病情的发展、治疗过程，减轻病人精神紧张、心里不安和恐惧 。,（六）生活自理能力下降1.满足患者的生活需要，提高自理能力。2.勤巡视病房，协助患者取舒适体位，给予及时帮助。3.调整生活用品摆放位置，使患者取用方便，以减少患者寻找用品的体力消耗。4.给予情感上的支持，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。,（七）照顾者角色紧张：与病人病情反复、照顾者缺乏有关照顾知识有关1.予以心理护理，解除其紧张焦虑情绪。2.告知疾病相关知识。3.及时沟通，了解其心理状况，实施疏导。4.满足患者及家属的合理要求、协助家属与医师沟通。,（八）有感染的危险脾功能亢进引起白细胞降低。营养不良，机体抵抗力下降。 留置三腔两囊管后有关。 1.加强营养。2.避免受凉、感冒，保持空气流通，勤开窗通风，减少病室内不必要的人员流动，以降低感染机会。3.严密监测体温和血象的变化。4.长期卧床患者，应加强生活护理。5.治疗护理时严格无菌操作，做好手的消毒，防止交叉感染。,（九）潜在并发症 肝性脑病 电解质紊乱 1.饮食护理：禁食动物蛋白。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为好。2.避免其他诱发因素：禁用镇静安眠药。保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。防止感染。积极控制上消化道出血。3.意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。,（九）潜在并发症 肝性脑病 电解质紊乱4.昏迷病人的护理：仰卧，头偏向一侧。吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管切开，保证氧气的供给。做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。5.降氨：遵医嘱给予降氨药物。6.调节氨基酸平衡：支链氨基酸250ml静滴。,（十）皮肤完整性受损的危险：与消化道出血体位受限、插三腔两囊管患者怕动有关。1.保持床单位干燥整洁，呕血、黑便时及时更换衣物和被服。2.给予气垫床，骨突处给予软枕减压适当按摩骨隆突处。3.防取便盆时避免拖拉拽，每次便后擦净，保持臀部皮肤清洁、干燥。防止湿疹和压疮。4.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品特别注意修建指甲防止抓伤皮肤。5.出血期间帮助患者小角度侧身，病情稳定后鼓励患者抬臀，变换体位。,（十一）有受伤的危险 创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。 防创伤 防窒息 防误吸,健康教育,疾病知识指导：向病人和家属介绍有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再次出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律。生活起居要有规律，避免长期的精神紧张和过度劳累。勿滥用药。慢性病定期门诊随访，如有不适，门诊随访。,三腔气囊管压迫止血相关知识,用于食管胃底静脉曲张破裂出血的病人。用于药物治疗无效时的暂时止血 。 以争取时间进行其他有效治疗。,胃气囊（注气150200ml，压力5.36kpa）,0.5kg,30cm,1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油4）插管50-60厘米，抽到内容物5）注气：胃囊：150-200ml-牵拉有阻力6）结扎三腔管尾端7）牵引0.5kg8）如有出血，再向食道气囊冲气100ml9）接负压吸引器,2、插管,插管阶段心理护理,1.发生上消化道出血时，患者十分紧张，害怕，恐惧，担心生命危险，我们应以温和、关心、体贴的语言安慰患者，了解插管的必要性，克服紧张、害怕等不良情绪，鼓励患者积极配合插管。,3、留管期间,1）每隔12-24小时放气5-10分钟2）放气间歇吞食5-10ml甘油3）每2-4小时用生理盐水冲洗4）观察病情，必要时要约束病人,留管期间,1.一般护理：做好基础护理，每4h口腔护理1次，保持口鼻黏膜清洁湿润，及时清除分泌物及结痂。2.病情观察：每30-60分钟监测生命体征，观察病人意识、神态、仔细记录呕血、便血量、颜色、性质以及气囊压迫时间、充气量，定时胃内抽吸胃液判断出血部位，观察出血有无停止。3.气囊护理：给患者翻身用止血钳夹管子防气囊和官腔回缩，从而保持一定牵引。如管子向上，外移位时应立即放松牵引，并将气囊放气，防止气囊压迫气管呼吸困难和窒息。4.心理护理：因胃气囊压迫胃底、食管压迫咽喉部，患者感不适、烦躁不安，我们应鼓励性的言语激励患者，帮助树立战胜困难的信心，减少烦恼，稳定情绪，安心静养。,4、拔管：3-4天,1）放气后，观察 24小时2）口服液体石蜡20-30ml,拔管心理护理,1.患者出血已经控制，病情已经稳定，但是部分患者特别是再发的患者，担心日后复发。郁郁寡欢，心事重重，我们应帮助患者从忧虑解放出来，使其开心、快乐，引导患者努力克服不良心理因素，积极预防复发。,5、并发症,1）创伤2）窒息3）误吸,内镜下食管静脉曲张套扎术相关知识,食管胃底静脉曲张破裂出血在上消化道出血中仅次于消化性溃疡，是门脉高压患者死亡的主要原因，严重威胁病人生命。近年所广泛开展的内镜下食管下段静脉曲张套扎术是以内痔弹性橡胶圈结扎原理为基础，采用皮圈结扎食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，从而达到止血和预防止血的目的 。EVL手术成功率高，并发症少，对食管静脉曲张引起的大出血可达到很好的止血效果,还可使曲张的静脉消失 ,减少再次出血的机会,从而达到预防止血和治疗止血的目的。而套扎前后的护理又是手术成功的关键。,术前护理,往有胃内灼烧感或闻及腥味等不适,继而出现呕血、心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降及循环衰竭。护理工作者应及早发现有出血倾向病人,并及时处理 。有报告显示上消化道出血发生率与季节和时间有关:春秋最高, 冬季次之, 夏季最低。一年当中3月和10月为出血发生率最高月份,1-4月为出血高发月份,6-9月为出血低发月份。一天24h中,晚、夜间出血发生率高于日间,其中又以6:00-7:00为最高。,因此,在出血高发时间段,特别是夜间和晚餐前后,应严格执行床头交接班制度,加强晚夜间巡视和生命体征的观察,及时发现出血早期症状、及时提供救治措施。实行医护人员弹性排班制度,增设帮班，加强夜间值班人员力量,避免因人力不足而影响夜间出血的抢救成功率。,食管胃底静脉曲张是各种原因所致门脉高压的主要并发症。而门脉高压多由肝硬化所致。食用粗糙、高纤维或刺激性食物以及进食过急过饱等物理化学因素均可使食管胃底曲张静脉破裂,引起大出血。剧烈咳嗽、便秘可使腹内压增高,进食粗糙、不易消化或刺激性食物以及进食过急过饱等诱因均可使食管胃底静脉曲张破裂,因此,应在护理中加强知识宣教，尽量避免这些因素。,心理护理,食管胃底静脉曲张的病人大多数患者有反复出血或近期有大出血等情况。因此会产生紧张、焦虑、恐惧心理。我们针对患者的心情及顾虑，主动与患者沟通，向患者说明紧张恐惧的心理会影响肌体的防御功能，会使出血加重，于治病有百害而无一利；反之，乐观的情绪，主动配合会提高治疗效果。术前向病人介绍食管静脉曲张实施套扎术的过程,优点，术中的注意事项，和配合手术的要点，消除患者的恐惧心理，取得患者的积极配合对其疗效有特别重要的意义。,术前准备,（1）术前补充血容量，维持血压、脉搏、神志等生命体征的稳定，并完善心电图、胸片、血常规、尿分析、凝血相等相关检查，肝功能，并交叉配血备用。（2）指导患者术前 68h禁食，术前23d 口服肠道不吸收的抗生素,以减少肠道氨的产生,预防术后肝性脑病;术前1d生理盐水清洁灌肠,或食醋溶液灌肠能降低肝性脑病的发生率。（3）遵医嘱给予抗炎抗感染治疗，并指导病人安静休息，探视人员不宜过多，护士在护理操作中也应严格执行无菌技术，以预防感染的发生。（4）在患者右上肢用留置针建立静脉通路，保持输液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采用颈静脉插管。（5）协助患者取左侧卧位，于肩下和膝下均垫一软枕，并适当约束四肢。（6）给患者持续低流量吸氧,可以有效提高其血氧饱和度,减少心肺意外的发生。（7）配合麻醉医生操作，严密监护患者，若发生紧急情况，立即抢救。,术中配合,病情观察 术中密切观察患者反应，并注意血压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。保持呼吸道通畅，吸引器处于功能状以备用。要根据具体情况,正确掌握输液速度。脉搏120次/min以上,收缩压低于7080mmHg,尿量少于20rnl/h,心脏功能正常者每小时可输液1000ml,收缩压上升7080mnHg以上时,可适当放慢输液速度,防止肺水肿、心衰。,术中操作,患者取左侧卧位,下颌垫治疗巾,置入牙垫,插入胃镜。进镜时通过咽喉部相对困难,应在装有套扎器的内镜弯曲部擦拭润滑剂,嘱患者咽部放松并作吞咽动作,必要时用手指帮助内镜通过。嘱患者调整好呼吸,尽可能的减少恶心动作,在视野不清晰的情况下,可予生理盐水冲洗食道。嘱患者恶心较重时作深呼吸,尽可能让口腔分泌物自行流出。在套扎术中医护人员相互协作,熟悉操作程序, 套扎要及时、正确。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。 术中如有出血，立即将配好的去甲肾上腺素或凝血酶喷洒于出血处，予以止血。嘱患者尽量放松，不要紧张以利止血。若出血量较大，随时准备输血。输血尽量输入新鲜血，若出血无法控制，可急诊转外科行手术治疗。,术后护理,术毕送患者回病房,卧床休息24h,24h后可床上活动,自行缓慢翻身;72h后可下床活动,一周内注意限制活动量,此期乃套扎球脱落时期,局部形成浅溃疡可引起出血;1个月后可做轻体力劳动,仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动;勿用力咳嗽,咳嗽忍不住时可舌尖抵住上腭轻咳;保持大便通畅,必要时应用乳果糖等缓泻剂,防止排便时过于用力,增加腹内压，造成出血或再次出血。 如果有出血情况，将患者头偏向一侧，以免血液吸入气管，目前不主张头低位，避免影响呼吸，注意清除口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。,饮食护理 术后24h禁食,禁水,48h可给冷流质,宜选用米汤,豆浆等碱性食物,以中和胃酸,收敛粘膜,有利止血。72h 后可进行无渣半流饮食,1 周后逐步过渡到软半流饮食、软食、正常饮食。进食时不宜太快、太热，避免食用粗糙及过硬食物，烹调时做到食物色、香、味俱全，保证各种营养物质及时供给，在此期间，要向病人及家属反复宣教康复护理的重要性，从而避免由于饮食不当导致的出血及再出血。指导病人合理饮食，观察无活动性出血后方可进流质,套扎后37d正是套扎组织脱落时，可留下残溃疡，一般在术后 14d左右才能基本愈合。,药物护理 遵医嘱给予抗生素预防感染，必要时酌情应用降门脉压药物如生长抑素衍生物或生长抑素类。注意患者的血糖、尿量、神志情况，注意由于上消化道大出血诱发的肝肾综合征及肝昏迷。,术后病情观察 严密观察血压、脉搏、体温、呼吸、氧饱和度、神志、尿量等，准确记录病人24小时出入量。严格遵医嘱及时、准确地补充血容量。注意输液输血速度，以防滴速过快引起急性肺水肿。观察有无呕血与黑便，及其次数、量、性状及伴随的症状，观察有无胸骨后疼痛及吞咽困难、低热，食管溃疡及穿孔，腹水增加，出血倾向等症状。,并发症预防及处理 术后常见并发症如发热、胸骨后疼痛、吞咽困难、食管溃疡等。适当给予对症处理，嘱病人不必担心，2-3d后自行消失。 （1）胸骨后疼痛及吞咽困难、低热 80%EVL术后患者会出现胸骨后疼痛及吞咽困难、低热，一般不需处理，23d最迟1周即可缓解。预防及处理：治疗插管时动作轻柔，避免摩擦伤。进行多根静脉套扎时，注意避免套扎在同一平面，减少吞咽时的机械阻力。疼痛及发热时对症处理，做好患者的心理护理，告知疼痛发热的原因，以助患者心理适应，减轻焦虑紧张情绪。遵医嘱正确用药，必要时用止痛药及退热药。术后严格遵循饮食原则。并抬高床头 40,以避免胃酸反流以免加重病人胸骨后不适感。,（2） 食管溃疡及穿孔 护理：嘱患者保持心情舒畅，保证充足的休息和睡眠。