PiCCO技术原理和临床意义

PiCCO技术原理和临床意义 德国 PULSION Pulse Contour Cardiac Output 前 茂 企 业 郗 强 chongqing 2014 什么是 PiCCO ？ PiCCO是对病人主要 血液动力学 和容量 进行监护管理技术，同时对心脏和肺功能进行全面的评价。 chongqing 2013 热稀释导管示意图 chongqing 2014 4 CVC 弹丸注射 肺 PiCCO 导管 如：股动脉 左心 右心 RA PBV EVLW LA LV EVLW RV chongqing 2014 什么是血流动力学 心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。 包括：心脏泵的动力 :心肌收缩力 血液的容量 :前负荷 心脏克服的血管阻力 :后负荷 氧交换的场所 :肺 chongqing 2014 PiCCO测量参数 chongqing 2014 3次热稀释校准 经肺热稀释 技术 injection t T 动脉脉搏轮廓分析技术 P t PiCCO 两种技术两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数： 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数： 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx 血液动力学 和 容量 进行监护管理 同时对心脏和肺功能进行全面评价 基 本 原 理 chongqing 2014 Tb 注射 t dtTKV)T(TCObiibTD a 经肺热稀释测量心输出量 CO Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关 中心静脉注射指示剂后， PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的 Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量 (CO ） 参数 chongqing 2014 动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量 PCCO t s P mm Hg 压力曲线下面积 压力曲线型状 PCCO = cal HR Systole P(t) SVR + C(p) dP dt ( ) dt 动脉顺应性 心率 病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到） 参数 chongqing 2014 PiCCO不仅是 心排量监测仪 还是容量监护管理仪 chongqing 2014 GEDV PTV RAEDV PBV LAEDV LVEDV RVEDV EVLW EVLW PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积 ) GEDV = 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和 胸腔内相关容积的组成 注射 检测 chongqing 2014 全心舒张末期容积 GEDV 全心舒张末期容积 GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa) RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV MTtTDa：平均传输时间 DStTDa：指数下降时间 参数 GEDV Global End-diastolic Volume GEDI Global End-diastolic Volume Index 心脏四个腔室内血液的总量 前负荷是充足 CO的必要前提 GEDI is indexed to 理想体表面积” 前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量 chongqing 2014 目前 医学界 判断心 脏 前负荷的 标准 Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是 这 是 基于 以下的假 设 “ 压力 = 容 量 ” 但 这种假设 並非完全正 确 chongqing 2014 治疗指南 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注压 CVP / PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在 ICU内实现 chongqing 2014 血管外肺水 EVLW EVLW EVLW 血管外肺水 - EVLW PiCCO不仅可以对血管外肺水 (EVLW)进行量化监测 , 还可以分辨肺水肿类型。 参数 EVLW Extravascular Lung water 床 边 直接量化肺水 肿 包括 细 胞内液， 间质 液以及 肺泡内液 (不受胸腔 积 液的影响 ) chongqing 2014 PBV 肺血容量 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 PVPI *= PBV EVLW* 正常 升高 升高 PVPI* = PBV EVLW* 升高 升高 正常 PVPI* = PBV EVLW* 正常 正常 正常 PBV PBV PBV 正常肺 EVLW 血管外肺水 肺血管通透性指数（ PVPI）判断肺水肿的种类 参数 肺血管通透性指数 - PVPI chongqing 2014 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 PVPI3 PVPI 3 chongqing 2014 ELWI 解决了如下 问题 : 肺血管通透性指数和 临 床的关系 PVPI 解决了如下 问题 : 综 上可以 对 有效治 疗 提供有价 值 的帮助！ 肺水有多少 ? 为 什么会有 这 些量的肺水 ? PiCCO的临床价值肺水监测 chongqing 2014 SVmax SVmin SVmean SVmax SVmin SVV = SVmean 每搏量变异 SVV 每搏量变异（ Stroke Volume Variation， SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。 对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。 参数 chongqing 2014 左心室收缩力指数 dPmx t s P mm Hg dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的 dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估 心肌收缩力 的参数 参数 chongqing 2014 GEF = GEDV 4 x SV 心功能指数 (CFI) 、全心射血分数 (GEF) 全心射血分数 GEF 参数 CFI = GEDVI CI 总的来说， CFI和 GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响 。 可以用来检测右心和左心室功能障碍 。 心功能指数 CFI chongqing 2014 后负荷 系统血管阻力指数 (SVRI) SVRI 全身血管阻力 反映后负荷最重要的参数 Afterload 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小 参数 (CO)= 血管收缩 : Flow (CO) 血管舒张 : Flow (CO) 压力 阻力 ScvO2 判断 组织 氧不足的指征 ScvO2 70-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Cardiac Output) Hb (Haemoglobine) SaO2 (Arterial Oxygen Saturation) O2 Delivery O2 Consumption ScvO2 中心静脉氧 饱 和度 通 过标 准中心静脉 导 管放置 SvO2 (混合静脉氧 饱 和度 )目前只能通 过 高 创伤 性的右心 导 管 获 得 ScvO2 和 SvO2之间有良好的相关性 正常 值 范 围 : ScvO2 70-80% SvO2 65-75% 氧供和氧耗 DO2I 氧供 (Index) 通 过 CI，血 红 蛋白， 动 脉血氧 饱 和度来 计 算 VO2I 氧耗 (Index) 通 过 CI，血 红 蛋白， 动 脉以及混合静脉氧 饱 和度来计 算 正常 值 范 围 : DO2 400 - 650 ml/min/m2 VO2 125 - 175 ml/min/m2 S(c)vO2 CO, Hb Oxygen intake Oxygen transport Oxygen delivery Oxygen consumption VO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2 Consumption Delivery Central venous access (Standard CVC) 更多信息 微 创 Femoral arterial access (PiCCO Catheter) alternative: axillary arterial, brachial arterial Only standard accesses necessary chongqing 2014 主要参数正常值及临床应用 CI 3-5 L/min/m2 : CI低于 2.50l/min/m2时可出现心衰，低于 1.8l/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克； GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足 ,大于高值为前负荷过重 . ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿 . PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因 . SVV=10%, PPV =10% : 对于一个完全机械性通气且心率稳定的病 人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 . dPmax 1200-2000mmHg/s : 反映心肌收缩力 . SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变， 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果 . chongqing 2014 CO = 12-15 L/min SVRI = 400-500 GEDI = 950 ml/m2 (680-800) ELWI = 19-23 ml/kg (3-7) BP 70/40 mmHg HR 155 bpm CVP 5 cmH2O PaO2/FiO2 80 (PEEP 16) Low ! High ! High ! High ! 你会选择扩容治疗吗？ 头外伤的病人 , ARDS和感染性休克 积极的利尿 + 去甲肾上腺素 ! X 病例 .1 50 2.3 650(n= 650-800) 9(n 10) 24 MAP mmHg CI l/min/m2 GEDVi ml/m2 EVLW ml/kg PPV % Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，双侧肺炎病人 55 2.7 700 9 19 扩容 继续扩容 58 3.1 750 16 停止补液 考虑药物治疗 治疗方案 ? A- 不进行治疗 B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药 16 病例 .2 chongqing 2014 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 压力线 206PMK 动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括 PV4046） 温度测量电缆 PC80150 注射液温度电缆 PC80109 PiCCO 连接示意图 使用 chongqing 2014 PiCCO的治疗决策树 使用 chongqing 2014 PiCCO技 术 适用于所有 血液 动 力学不 稳 定 以及 循 环 状态 复 杂 的病人 早期使用 PiCCO技 术 ，能 够预 防并 发 症的 发 生 推荐： 适应症和应用领域 chongqing 2014 文本 文本 ICU 手术室 适应症和应用领域 能有效检测： 高危病人，高风险介入 移植手术 心脏手术 能防止： 围手术期循环系统并发症 及肺水肿 能有效检测： 休克 脓毒血症 ARDS 器官衰竭 严重烧伤 外伤 /低血容量休克 肺损伤 胰腺炎 儿童 chongqing 2014 PiCCO 技 术 可能造成的并 发 症和一般 动脉穿刺所能引 发 的并 发 症 类 似 PiCCO 技 术 可能引 发 的并 发 症 PULSION 建 议 PiCCO导 管最多放置 10天 若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管。 chongqing 2014 全心舒张末期血容量（ GEDV） 巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时 血管外肺水（ EVLW） 巨大肺栓塞的时候，数据偏大 左向右分流时，无法进行测量 每博量变异（ SVV）