外周动静脉同步换

儿四2015年8月护理教学查房-新生儿溶血病及换血疗法,蚌医一附院儿科 戴明红,内容,1汇报病史2讨论：,病史汇报,1、患者万和轩，男，4天，以“皮肤黄疸2天”为主诉入院2、患儿系G2P2，孕38周，因其母妊高症经剖宫产娩产，否认脐带绕颈，否认胎膜早破，羊水不详，Apgar评分不详，否认窒息抢救史。患儿于生后3天左右出现皮肤黄疸，起初出现于颜面部，黄染程度迅速加重，波及躯干、四肢，手心，无发热，无咳嗽，无口吐泡沫，无呕吐，无抽搐，无白陶土样大便。门诊拟“HIE，新生儿重度黄疸”收入院。病程中患儿无皮疹，无腹泻，牛奶喂养，昨晚开始吃奶差，睡眠差，生后48小时排胎粪，小便正常无特殊,病史汇报,1 男，4天，皮肤黄疸2天。生后3天左右出现皮肤黄疸；孕38周，否认窒息抢救史。2 T：37，P：142次/分，R：44次/分，W 2.75kg。面部、躯干、四肢及手心皮肤重度黄染,四肢肌张力正常，呈屈曲状，拥抱反射引出不完全，握持反射减弱，吸吮反射减弱。3 化验：其母B,RhD（+）,诊断,治疗,换血疗法,换血目的,1、换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血；2、降低血清胆红素浓度，防止核黄疸；3、纠正贫血、防止心力衰竭。,换血指征,1、新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者；2、血清胆红素值超过342mol/L(20mg/dl)，且主要是未结合胆红素者；3、凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与；4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。生后数天也可作为换血的参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达427.5mol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5mol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血。,内容,换血前的准备,1 蓝光照射。2 SB应用。3 白蛋白1g/kg？,如在换血前1小时静脉注入白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40%，提高换血效果，但它可使血容量暂时增加，充血性心力衰竭或严重贫血患儿不宜应用。,换血前的准备,1、患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位 。 2、用苯巴比妥钠10-20mg/kg静脉注射使其入睡；3、术前安置心脏监护、血氧饱和度监测、血压监 测；4、开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）（血管通路注意事项）,血源选择,1 Rh 血型不合时， 采用 R h血型与 母同型， ABO血型与新生儿 同型或 O 型血2 A B 0血型不合时， 最好采用 A B 型血浆和 O型红细胞混合后换血， 也 可选用 O型或与子同型血液,血液选择,血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近，库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低温保存的冷冻血，解冻后即可使用，效果满意。,换血量,通常为新生儿血容量的2倍，新生儿血容量为85ml/kg，因此换血量为 150ml180ml/kg。双倍换血量可换出8590%的致敏红细胞，降低60%的胆红素和抗体。,换血方法,1、换血前先抽血送检血常规、生化等2、开始动静脉同步换血：总换血时间1.5小时3、换血结束时抽血送检血常规、生化、血培养；4、最后输入红细胞10ml/kg，以纠正贫血，及补 充留取标本的血量。5、换血过程中严密监测生命体征、出入量及 病人反应并适时记录。,记录与观察,1、要正确记录每次抽出和注入的血量，时间、血压、用药、换血故障等。2、每15分钟记录心率、呼吸、血压一次，观察患儿的病情变化。3、若用ACD血者，每换100ml血可缓慢注射10%葡萄糖酸钙12ml以防低血钙，用肝素血者则给50%葡萄糖510ml，以防低血糖。,注意事项,1、血液预温：室温下预温；血瓶外加温水不能超过37，以免溶血；恒温水浴箱使换入的血液加温至3037；置于辐射保暖台上预温。2、换血同时静脉补液速度应尽量减慢，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。3、换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症感染。,换血后,1、继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心跳等变化。2、如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。出院后可继续母乳喂养。3、术后三天内，可用抗生素预防感染。 4、术后每13天检验一次血常规，血清胆红素，按黄疸加深速度每1/21天测一次，黄疸减轻后可予免除。血糖等可按需监测，以便及时处理。,关于补钙,关于换血,换血疗法大大减少死亡率，一次换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一