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动态血压测定ambulatorybloodpressuremonitoring ABPM 中南大学湘雅二医院心内科曹阳 ABPM 能真实地反映各时间点的血压状况 揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律 用于诊断高血压 预测高血压靶器官损害程度 评价降压药的疗效 指导合理降压治疗 一 原理 用袖带阻断动脉血流 在放气过程中检测袖带内气体的振荡波 此振荡波起源于血管壁的搏动 即压力示波振荡 理论计算和实验均证明该振荡波与动脉收缩压 舒张压及平均动脉压有一定的函数关系 优点 不受操作者主观因素的影响不受环境噪声的干扰给出精确的动脉平均压 二 适用范围 诊断 1 排除白大衣性高血压 2 确诊临界高血压及隐性高血压 3 继发性高血压的诊断思路 4 低血压和发作性高血压评估高血压严重程度及预后指导降压治疗及评估治疗效果测定降压谷 峰比 T P 平滑指数 SI 以评估降压药的降压效果 持续时间 下列人员暂不宜做ABPM 1 需要保持安静和休息的患者 2 有血液系统疾病 严重皮肤疾病 血管疾病 传染病急性期和发热病人等3 严重心律不齐 如房颤 频发室早等 三 方法 让受检者佩带一个动态血压记录器 回到日常生活环境中去自由行动 袖带会自动按设置的时间间隔充 放气进行血压测定并存储 24h期间多达数十次到上百次的血压测量数据在电脑中回放并打印分析结果按照我国专家建议 白昼为清晨6时 晚10时白昼测量间隔为20或30min夜间为晚10时 次日清晨6时夜间测量间隔为60min 四 监测指标 一 血压水平1 平均血压 1 诊断 2005年美国心脏协会 AHA 推荐的ABP正常值 时间最适正常异常白天130 80135 85140 90夜间115 65120 70125 7524h125 75130 80135 85 2 预后 与靶器官损害程度呈正相关的量变关系 2 血压负荷 收缩压和舒张压读数分别超过某个阈值水平的次数占总测量次数的百分比阈值定义 白昼收缩压 舒张压 140mmHg 90mmHg夜间收缩压 舒张压 120mmHg 80mmHg意义 1 正常人血压负荷应 10 2 预测高血压患者靶器官的损害 3 脉压24h脉压 白昼脉压 夜间脉压平均值Verdecchia等研究发现 脉压是主要的独立预测心脏事件因素 24h平均脉压每增加10mmHg 发生冠心病的危险性就会增加35 杨震坤等研究发现 脉压每增加5mmHg 冠心病患病的危险性增加18 二 血压昼夜节律1 夜间血压下降率 白昼血压均值 夜间血压均值 白昼血压均值2 血压波动曲线图 24h测试的每个血压测量值所形成的曲线波动性正常 曲线呈长柄勺状即 双峰单谷 夜间血压下降率10 20 非杓型 夜间血压下降率0 10 超杓型 夜间血压下降率 20 反杓型 夜间血压下降率 0 三 血压变异性 BPV 一定时间内血压波动的程度24h血压变异 白天血压变异 夜间血压变异 收缩压变异 舒张压变异 四 清晨血压清晨血压聚升速率 即清晨6时至8时的血压上升幅度 时间清晨高血压已被认为是心血管事件重要预测因子 五 ABPM在高血压诊断中的应用 1 诊断白大衣性高血压 WCH 诊室血压 140 90mmHg ABPM白天血压 135 85mmHg机制 可能与患者产生的应激反应和警觉反应有关意义 随访患者的血压水平不需降压药治疗 2 诊断隐性高血压 MH 诊室血压 140 90mmHg ABPM白天血压 135 85mmHg需ABPM诊断 血压的波动性 偶测血压的偶然性 门诊时间的局限性以致漏诊 Ohkubo在美国心脏病学杂志 JAMCollCardiol 2005 46 508 517 报道一组1278社区人群 结合偶测诊所血压和动态血压把研究者分为正常血压 白大衣高血压 隐性高血压和持续性高血压 随访10年 结果发现与正常血压组比较 MH组病人发生心血管死亡和卒中相对危险是2 13 持续性高血压组为2 26 而白大衣高血压组与正常血压组之间无差异治疗 生活方式行为干预药物干预 清晨高血压 3 清晨高血压 清晨高血压的时段划分 国外学者分为三种情况 1 清醒前 约60mmin 就有血压升高 清醒后渐高至9 00 10 00AM达高峰 2 清醒时才有血压升高 醒后2h仍有缓慢上升 3 清醒后血压升高 醒后60 90min 清醒前1h 醒后3h的清晨高血压与心血管事件发生高峰时间相吻合国内余振球等研究发现中国人清晨高血压时段在6 00 8 00AM 发病机制 1 机体内生理节奏变化 2 交感神经系统兴奋性增高 3 外周血管收缩 4 血小板凝聚 碎裂产生一系列活性物质 血栓素A2 去甲肾上腺素NE 5 羟色胺增高 外周血管阻力增高 5 清醒后站立体位 频繁活动清晨血压升高 冠脉紧张度增高 血管收缩 冠脉血流量减少 心血管事件的发生 清晨高血压主要与下列心血管事件有关 Framingham研究38年 随机选择当地5209例人群为监测对象 对其中发生在医院外猝死的病例进行研究 结果是 70 的SCD发生在清晨7 00 9 006 00 12 00AMUA和非Q波心梗发病率明显高于其余时段Kazuomi等研究清晨血压波动与脑卒中事件之间的相关性 对519例老年高血压病患者随访41个月 ABPM及脑MRI扫描 清晨高血压者脑血栓形成发生率57 0 VS33 0 脑出血形成发生率19 0 VS7 3 控制高血压患者清晨血压的聚升 可减少患者的心血管事件的发生 4 诊断夜间高血压 1 夜间血压增高的患者其心血管事件的发生率增高Ohkubo等对1542名居民随访4 1 9 2年 发现夜间血压下降率与心血管事件的发生率呈线性负相关 当夜间血压增高5 不良心血管事件的发生率增高到20 2 夜间血压不下降 提示继发性高血压 5 诊断顽固性高血压 原发性高血压患者联合用3种或3种以上降压药物 诊室血压仍明显高于140 90mmHg 通过ABPM鉴别是真正顽固性高血压还是白大衣性高血压 6 诊断反复晕厥体位性低血压患者7 诊断妊娠高血压 六 ABPM预测高血压靶器官损害 夜间血压水平与心脑血管并发症的关系比白昼或总的血压水平更密切White等指出 收缩压与舒张压负荷超过40 是预测左室肥厚 左室功能不全的指标24h动态脉压是高血压心血管事件独立预测指标血压变异性大的高血压患者 其靶器官损害的发生率与严重程度均明显增高 七 ABPM在