微创外科在临床的应用26

微创外科（微创技术）在临床的应用,陕西省友谊医院 胡江波,主要内容,微创外科（微创技术）的概念及其发展历史,什么是微创外科,微创外科（Minimally Invasive Surgery，MIS）是指以最小的侵袭或损伤达到最佳疗效的一种新的外科技术，包括腔镜外科和内镜外科。从广义上来说，它涵盖了一切微小创伤和微小切口等外科治疗手段，如腹腔镜外科，胸腔镜外科，妇科腔镜手术、泌尿外科腔镜（经皮及经尿路）等；还有B超或CT引导下的穿刺、射频、冷冻及微波治疗技术和各种放射介入治疗等。随着医学和高新技术的发展，“微创外科”的内涵还可能会不断的扩大、丰富和完善。微创外科与传统手术相比，具有相同的治疗效果，同时还具有创伤小，病人恢复快，住院时间短，感染率低，并发症少等优点。微创外科手术有着广泛的适应症，可谓“无孔不入，有腔必达”，但并不是任何手术都可以用微创外科技术进行，如大多数外科恶性肿瘤及各专科的复杂病例。,微创外科发展的意义,现代医院之父希波克拉底(Hippocrates,公元前459-355年，希腊)就明确指出：“判断某种医疗手段是否有效和优越是很困难的，但它必须尽可能减少对病人的伤害，否则，其结果可能比疾病本身的自然过程还坏”。他强调“自然本身就是强有力的医疗者”，医生的医疗行为应“皆为病人之利益”。由此，我们不难理解“微创”的概念，就是以人为本，一切从病人的利益出发，用尽可能微小的医疗行为去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理获得最大限度的康复。,微创外科是21世纪外科发展的方向,进入21世纪，体表无切口或仅经过几到十几毫米小孔就能治愈疾病已成为现实，这就是“微创外科，其基本含义不仅包括手术切口的大小，还包括手术区域深部结构的创伤轻微，对机体生理干扰轻微（相对于创通手术而言）。回顾医学史，现代外科学的诞生和发展基于科学技术的不断进步，以及相关专业的协同发展，如麻醉学、抗菌无菌法、输血技术等。手术器械、麻醉机、体外循环系统等对传统外科手术的发展起着至关重要的作用，微创技术的诞生和发展得益于在此基础上的电子、光学技术的发展和应用。现代社会，健康标准已不仅仅是没有疾病，人们追求更完美的生活状态。如何以最微小的创伤达到治愈疾病的目的是外科医生的不断追求，是微创外科产生的客观要求，也是患者的希望。,微创外科的内涵,微创外科 (minimally invasive surgery,MIS) 有5层涵义尽可能小的手术入路损伤；手术区域创伤最小化；对患者生理干扰最小化；必要的设备条件和技术支撑；疗效可靠。,微创外科主要治疗领域,小到阑尾炎、疝气，大到肝、胆、胃肠道疾病等，在许多领域已取代传统手术。,微创外科的发展十分迅猛，已渗入到传统外科手术的各个领域。广泛应用于外科、妇科、内科、耳鼻喉科等疾病的诊治，取得了显著效果。,微创外科技术,微创外科发展现状,手术日趋成熟、范围日渐扩大;新术式和新技术不断出现；我国微创技术发展不平衡； 对治疗恶性肿瘤仍存在争议； 微创外科护理急需发展：需熟悉腔镜设备的特点、工作原理、使用方法、手术范围，麻醉选择、器械的选择消毒与保养、术前术后的护理特点、健康教育知识等。,微创外科的发展前景,目前，内镜技术及操作器械不断改进，已有微胶囊成像检查及机器人技术等应用于微创治疗。我们坚信微创手术将不断发展和完善，应用领域更加广泛。微创外科的发展前景将更加光明，从外科治疗的大创伤、小创伤、微创伤进一步发展到无创伤的一天最终一定会到来。,什么是腹腔镜手术,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，它是在腹部的不同部位做数个直径310毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。腹腔镜手术是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。,我国于1991年2月首先由云南曲靖第二人民医院苟祖武医师在国内独立实施首例腹腔镜胆囊摘除术，标志着现代外科腹腔镜在我国的萌芽。,腹腔镜手术的发展历史,腹腔镜手术有何优缺点？,腹腔镜手术的优点,1、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。2、腹壁戳孔取代了腹壁切口 ，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木，减轻或避免切口下腹膜与内脏尤其是肠管的粘连。3、切口小，创伤轻。4、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后可不用止痛药。5、恢复快：手术当日自己即可下床活动，手术当日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动。6、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般4-5天即可7、费用低。,腹腔镜手术的缺点或不足,1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂。 2.术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。 3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。 4.腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。,腹腔镜胆囊切除术及护理要点,胆囊的解剖,胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖 胆囊功能：(1)储存胆汁；(2)浓缩胆汁；(3)分泌粘液；(4)排空,胆囊的解剖,胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）,胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.0-12.0cm，宽3.0-5.0cm，容积约40-60ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。,胆囊解剖,胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。,正常的胆囊形态和功能,成人每日分泌胆汁约800-1200mL，胆囊容积虽然仅有40-60mL，但24小时内能接纳约500mL胆汁。胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因胆囊疾病需要切除胆囊时，术后对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化，同时胆总管也会出现代偿性扩张。,胆囊相关疾病的预防,最重要的一点是要吃早餐；平时多饮水，少吃甜食，避免发胖，脂肪代谢、超重、肥胖都与胆结石形成有关；健康饮食、均衡饮食，避免吃大量油炸食物，忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。,常见的胆囊疾病及临床表现,常见的胆囊疾病包括胆囊结石，或合并急、慢性胆囊炎，胆囊息肉（胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生），胆囊癌等。当进食过量油腻食物后，感到上腹部不适或闷胀、疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射痛，同时伴有恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，常可见与胃病相混淆而延误治疗的情况。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症并与周围组织粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至有恶变的可能，以及心、肺或其它组织、器官的合并症。30胆囊结石者终身无临床症状，称为静止性胆囊结石，仅体检或手术时发现。影响临床症状相关因素：结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能。,为什么胆囊结石患者常夜间发病？,夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿。夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管。,胆囊结石病人为什么取右侧卧位？,因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。,目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么？,B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法。,B超检查前，护理上怎样配合？,B超检查 ：检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食。,治疗原则,手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术非手术治疗 有禁忌症者可采用以预防急性发作为原则的保守治疗，如控制饮食、调整情绪、避免着凉、生活规律等，不主张溶石及排石疗法。,什么情况下建议切除胆囊,1.诊断明确并有症状者；2.单发胆囊息肉，直径大于或者等于10 毫米者；3.结石合并息肉；有胆囊癌高危因素存在。,腹腔镜胆囊切除（LC）适应症 1,1. 有症状的胆囊结石；2. 有症状的慢性胆囊炎； 3. 直径3cm的胆囊结石；4. 充满型胆囊结石；5. 有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；6. 急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作72小时以内（最佳24小时以内）或症状控制3周以后（最佳3个月以后）。,腹腔镜胆囊切除（LC）适应症 2,.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。 9.胆囊息肉伴有临床症状。10.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。11.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。12.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗。,腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症 1,相对禁忌证：1结石性胆囊炎急性发作期。2慢性萎缩性结石性胆囊炎。3胆总管结石并梗阻性黄疸4Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌5腹外疝。6病态肥胖。7既往有上腹部手术史。,腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症 2,绝对禁忌证： 1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者；近半年有心梗病史，近三个月有心绞痛发作史者。2伴凝血功能障碍者。 3出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 0.5cm7严重肝硬化伴门静脉高压者。8中、后期妊娠者。9伴有腹腔感染、腹膜炎者。10伴膈疝者。,腹腔镜胆切除术前准备 1,1、手术前常规检查 1）血、尿、便常规检查。2） 出凝血时间、血糖、血型鉴定。3） 肝、肾功能、乙肝五项、电解质。4） 免疫系列（丙肝、艾滋病、毒） 5） 超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查。6） 心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。2、病人准备1）心理准备。了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，可与已手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。 3） 术前一天禁食易产气食物，术前12小时禁食，4小时禁饮水，以减少术后肠胀气。 4）清洁腹部皮肤，术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。,腹腔镜胆切除术前准备 2,3、合并内科疾病的处理 1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压稳定在160/100mmHg以下时方可行LC术。 2）冠心病在无禁忌症的情况下，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。 3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空服血糖降至11.2mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。,病理生理,建立CO2气腹可使膈肌上升，肺底部受压，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量和肺泡通气量减少。但在心肺功能正常时，对肺功能影响较小。CO2气腹可使外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、心脏指数降低、增加后负荷，降低心输出量；还可刺激迷走神经，导致心动过缓及房室传导阻滞；降低肾血流量，降低肾小球滤过率等。腹腔镜手术能维持血清中调理素恒定，保持多形核白细胞吞噬细菌的能力，减少免疫功能的损害，减少术后感染发生的机会。气腹的压迫作用，使下肢静脉回流受阻，腹腔镜手术后静脉淤滞、血液高凝等，易于发生血栓栓塞性并发症，应予以注意。,分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。,腹腔镜下胆切除术,腹腔镜手术的仪器设备及器械,视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等,腹腔镜下胆囊切除术,1、在全麻下，经腹部脐上或脐下做10毫米切口，穿刺气腹针，建立CO2人工气腹（建立手术操作空间）；2、经上述切口穿刺10毫米穿刺鞘，作为腹腔镜（镜头）入路术者的眼睛；3、经上腹正中或略偏右及右上腹锁骨中线肋缘下20毫米分别做10毫米及5毫米切口，穿刺10毫米及5毫米穿刺鞘，作为手术器械入路术者的左右手；。4、术者通过监视器荧光屏观察腹腔内整个情况，完成腹腔探查。如确定可行腹腔镜下胆囊切除术，在腔镜下使用不同的特殊器械如电钩、分离钳、超声刀等完成对胆囊周围组织的分离及切除整个胆囊的手术操作。5、根据手术难易度的不同，整个手术时间大约在10-40分钟内完成，切口不缝合或仅缝合一针。,微创手术与传统手术的比较,术后护理,1.吸氧：术后常规给予低流量的吸氧4-6小时，注意观察病人的呼吸节律，保持呼吸道通畅及肺的有效通气。2.引流管的护理;正常情况下每天引流量少于50ml，为淡红色血性液体，主要为术中腹腔冲洗液。3.对症护理：疼痛、恶心、呕吐、肩背部肿胀、发热。4.并发症的预防和护理出血内脏损伤胆漏气腹并发症高碳酸血症和酸中毒,腹腔镜胆囊切除术后注意事项,1、进食：肠道功能未恢复前原则上应禁食、禁饮，但正常情况下手术当日即可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度为低脂、适量蛋白质、高纤维素、富含纤维食物。2、建立良好的饮食习惯：规律饮食，适量、清淡易消化，戒烟酒，忌辛辣刺激食物，忌油腻、煎、炸及含脂肪多的食品。3、增加膳食纤维：以减少结石形成，多食粗粮、新鲜蔬菜、水果，及大蒜、洋葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的食物。4、活动：大部分患者在手术当日即可下床活动，但不宜过长，逐渐增加活动时间。一个月内不宜从事重体力劳动。5、休息：LC术后人体消化能力需要经过一段时间的调整适应，3-6个月内应注意按饮食原则进食。6、伤口的护理：术后7-10天内保持伤口干燥、干净，一般情况下不要洗澡，如果非洗不可必须用塑料薄膜覆盖，以防感染。7、切口疼痛：术后切口部位有时有轻微疼痛或局部发硬属正常现象。8、大便改变：个别患者术后出现大便变稀、次数增多，是因为人体对失去胆囊后尚未完全适应，此时应控制高脂肪食物，一般在半年后即恢复正常。,护理专业在微创外科发展中的作用,外科学与外科护理学发展相辅相成,南丁格尔在克里米亚战争中为伤员包扎、换药，注意医院的清洁消毒，关心伤员的营养等是现代外科护理学的开端。外科护理学新的理论和技术的不断完善，得益于外科学的蓬勃发展。外科的范畴是施行手术治疗的疾病，外科又应与其它临床医学学科密切联系，密切配合。现代外科学在广度和深度方面得到发展的同时，也要求和促进了外科护理学的发展。,高素质护理人员对微创外科发展起着重要作用,专业素养 - -良好的服务态度及行为; - -规范临床护理工作; - -重视病人的良好感受; - -及时提供患者满意的护理; - -提供健康教育。学习态度 - - 丰富的专业知识和娴熟的技能。身体素质协调能力 - -对病人的关爱与沟通，良好的语言表述能力。,护理学科专业化、科学化为微创外科的发展奠定了基础,专科护士（Clinical Nurse Specialist，CNS）是在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者，在某一特定护理专业领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成了专科护士所要求的教育课程的学习，经专门机构认定合格的护士。专科护士的培养，为护理人员不断更新护理方法和护理手段提供了机会，从而达到不断适应微创外科发展。,专科护士的作用,在临床护理方面，主要针对复杂病例进行处理；在临床管理方面