充填修复治疗

二 充填修复治疗,充填术是修复牙体缺损的临床常用技术。它是用手术的方法去除龋坏，制备一定的洞形，再选用适宜的充填材料修复缺损，以恢复牙的形态与功能。,（一）窝洞的设计及制备原则,经手术的方法去除龋坏组织，并按要求制备成一定的洞形，以容纳和支持修复材料，这一步骤叫窝洞制备，简称备洞。1 窝洞分类 G.V.black分类，按龋损的发生部位分5类 类洞：为发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所制备的窝洞。包括磨牙面窝沟洞，磨牙颊（舌）面的颊（舌）沟洞，前磨牙的面窝沟洞，上前牙的腭面窝沟洞、下磨牙颊面牙合2/3的颊面洞和颊牙合面洞、上磨牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。,类洞：为发生于后牙邻面的龋损所制备的窝洞，称为类洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻面洞和邻颊（舌）面洞 类洞：为发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的窝洞，称为类洞。包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭（舌）面洞、邻唇面洞IV类洞：为发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的窝洞。包括切牙和尖牙的邻唇、邻腭（舌）面洞V类洞：为发生于所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面颈13牙面的龋损所制备的窝洞,按洞形涉及的牙面数分类 单面洞：只累及1个牙面的窝洞。 双面洞（复面洞）：累及2个牙面且连为一个整体的窝洞。 复杂洞：累及2个牙面以上且连为一个整体的窝洞。,窝洞的命名,以其所在的牙面命名切缘I唇面La舌面L颊面B腭面P牙合面O近中面M远中面D,窝洞的结构,洞壁侧壁：与牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉质壁和牙本质壁、根部的牙骨质壁和牙本质壁（另外分类有颊壁、龈壁等）。髓壁：位洞底覆盖牙髓的洞壁。包括轴壁（与牙长轴平行）、牙合面髓壁。洞角洞壁相交形成的角。洞缘窝洞的侧壁与牙面相交成的边缘。,窝洞制备原则,窝洞的预备(简称备洞)，是牙体修复术中至关重要的步骤一 生物学原则1、彻底清创，尽量去净病变组织，手术时应将坏死崩解及被细菌感染的病变牙体组织去除干净，必要时可分次去龋。如果遗留病变组织，龋病可以在修复体下继续发展，产生更大的危害。2、尽量保留健康组织，保存的健康牙组织越多，越有利于维持余留牙体的强度，修复后的患牙才能更好地承受咬合力。,3、保护牙髓牙周组织，不同的牙，牙体牙周组织的形态、结构、性质各不相同，随年龄变化，患者的牙体组织厚度、硬度、髓腔形态、髓角位置也会发生变化。备洞时术者应注意了解这些特点，不要对牙髓牙周组织造成意外的伤害。4、尽最减少不良反应，备洞是在人体的生活器官牙齿上进行的，牙体组织对外界刺激有敏锐的反应能力，备洞时如果操作不当，可能对牙体、牙髓，甚至全身产生不良影响。备洞时应尽量减少不良反应。,二 力学原则 充填术采用机械固位原理，备洞时兼顾抗力形与固位形 抗力形是使充填体和余留牙能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。、类洞对抗力形要求较高，V类洞要求可稍低。1、洞形深度：窝洞底必须建立在牙本质上，后牙洞深应达釉牙本质界下0.2-0.5mm，前牙应达釉牙本质界的牙本质面。2、盒状洞形：窝洞应制备成盒状，即除特殊情况外，要洞底平，侧壁平直与洞底相垂直，各侧壁之间相互平行。洞底各点线角应明确而圆钝，使应力不集中，要力均匀分布。,3、梯阶形成：复面洞的洞底应形成梯阶以均匀分担咬合力，其中龈壁与髓壁平行，轴壁与近、远中侧壁平行，各壁交接呈直角，点、线角圆钝。注意龈壁一定要与轴壁垂直，切勿形成向龈方的斜面。4、无基釉、脆弱牙体处理：窝洞釉质壁应与釉柱排列方向平行，洞口不能留有无基釉；对脆弱的牙尖牙嵴，应适当降低高度，减轻要力负担。,固位形是使充填体能保留于洞内，承受更力后不移位、不脱落的特定形状。当充填材料与牙体组织无粘结力时，充填体的固位主要靠密合的摩擦力和一定的机械样合力。1、侧壁固位：相互平行且具有一定深度的侧壁，可使充填体通过和洞壁的密合摩擦而达固位目的。2、倒凹固位：单面洞可以在牙尖下制备倒凹增强固位，制备倒凹时要防止伤及髓角，因此洞底深度超过釉牙本质界0.5mm以上，应先垫底再制倒凹，较深的洞可以不制倒凹，使用粘结性强的修复材料时也可不制倒凹。,3、 鸠尾固位：鸠尾固位用于复面洞的固位，它借助鸠尾峡部的锁扣作用，防止充填体水平方向的脱出。鸠尾峡必须有一定的深度和宽度，宽度在后牙一般为颊舌牙尖间距的1/3。位置应在洞底轴髓线角的靠中线侧。鸠尾的宽度必须大于鸠尾峡。4、 梯形固位：也是复面洞采用的固位形，邻雯面洞的邻面设计为龈方大于雯方的梯形，防止充填体呈垂直方向脱出。梯形的外形应作预防性扩展，梯形深度应达釉牙本质界下0.2一0.5mm。,备洞器械（机动器械；手动器械）,（1）机动器械：电动钻牙机和气涡轮机电动钻牙机由电动机，传动部分和机头组成1）机头又称手机有直机和弯机2）钻针用于切割牙组织a刚钻 b石尖 c金刚石尖（2）手用器械1）挖器2）凿,金刚砂车针金刚石具有很高的硬度和优良的理化性能，将一定锐角的金刚砂粒，依一定的方向、间距以不锈钢车针中轴为圆心进行粘附或电镀，制成具有一定切割硬组织能力的金刚砂车针。钨钢车针是由真空高温烧结或者高压造型的碳化钨粉和钴粉焊接在钢杆上形成的，经大金刚砂轮加工修整。这样预备得到的牙体表面光滑，可以使印模更精确，从而制作出更精确、边缘更密合的全瓷修复体。钨钢车针满足了对牙体微创预备的要求。钨钢车针的平正性能好，很合适牙体的精细预备，比如预备就位沟、桶装洞型、鸠尾等。,备洞步骤,1、开扩洞口或寻人口：病变部位较隐蔽的龋洞，应首先开扩洞口或寻人口，使龋洞充分暴露或为手术操作形成通路，便于观察和进行操作。可用裂钻或球钻去除洞缘的无基釉质，依病变范围开扩，或用裂钻从龋洞一侧作沟，以形成手术通路。2、去除腐质：病变范围较大时，应先去除腐质。可先用挖匙除去洞内食物残渣和大部分腐质，然后用球钻将洞缘周围腐质除尽，最后除尽洞底腐质。洞底近髓腔处的少量软化牙本质的去留，应视实际情况而定。3、设计并制备洞形：窝洞的洞缘线构成窝洞外形。虽然各类窝洞都有基本的外形要求，但洞形的制备还应兼顾病变破坏的范围。腐质除尽后，应依病变范围设计窝洞外形。窝洞应包括所有的病变部位，其颊(唇)、舌壁应达自洁区。窝洞的形态应符合固位形和抗力形的基本原则。制备过程中不可过多磨除健康的牙体组织。,4、修整洞形、清洗窝洞：完成洞形制备后，应去除洞内牙本质碎屑，仔细检查窝洞各部是否腐质已除尽，抗力形、固位形是否符合要求。不符合要求时应进一步去除腐质、修改洞形至达到要求。最后修整洞缘釉质，使与釉柱排列方向一致，并彻底清洗窝洞，除去所有碎屑。5、窝洞消毒：窝洞预备后洞内牙本质小管中不可避免地会有少量细菌残留，理想的消毒药物，既可杀灭小管中的细菌，又不致损伤牙髓，对窝洞的消毒无疑有益。但目前所用的消毒药物尚不能达到上述要求。因此，除尽腐质远比消毒窝洞重要。除尽腐质即可除去绝大部分细菌，即使有少量细菌残留，由于充填修复后的环境不利细菌生长，经一定时间后也会逐渐丧失活动能力或死亡。,I类洞的制备,I类洞多为单面洞，但当龋损波及颊、舌侧面时，应制成复面洞。单面洞应底平、壁直，窝洞深度达釉牙本质界处。较深的龋损不必要求窝洞底平整，在去尽腐质后可借助垫底形成平底。复面洞时，颊面或舌面窝洞的龈壁应与牙长轴垂直，其近远中和颊舌宽度均不小于1.5mm。近、远中壁相互平行并垂直于龈壁，轴壁与龈壁垂直。要面鸠尾固位形的洞形要求同单面洞。鸠尾峡的宽度不小于1.5mm,用高速气涡轮牙钻(裂钻)沿颊沟或舌沟向更面中央窝沟或远中窝沟扩展形成鸠尾形。洞底髓壁与轴壁垂直，形成梯阶。,类洞的制备,类洞依病变破坏范围可制备单面洞或复面洞。当病变已累及接触区时，应制备复面洞；若病变未累及接触区，为避免过多磨除健康的牙齿组织，可从邻面制备单面洞；如果从邻面操作极为困难，也可制成复面洞，从更面进行操作。类洞多数情况下需制备成复面洞。邻面部分制备：制备髓壁、轴壁、颊壁和舌壁。用裂钻从舌面边缘蜻处开扩洞口，钻轴与更面垂直，洞口的大小与邻面破坏范围一致。将邻面洞制备成盒状洞形，龈壁与轴壁垂直，宽度不超过2mm。颊舌壁位于自洁区并在要方略靠拢，使龈方颊舌壁间距略大于牙合方。,牙合面：制备髓壁、鸠尾和鸠尾峡。沿点、隙、裂沟扩展洞形，避让牙尖和嵴，适当做预防性扩展。前磨牙越过中线，鸠尾峡应在髓壁上方，其宽度为颊舌尖间距的1/41/3,类洞的制备,视病变范围的大小和邻面的存在与否可备成单面洞或复面洞。1、单面洞的制备：病变范围较小，龋洞的颊、舌壁有一定厚度且同时伴有龋损侧邻牙缺失，可制备单面洞。1.1 用倒锥钻从邻面去除龋损腐质。1.2 按单面洞制备方法将窝洞制备成与患牙邻面外形相一致的三角形，洞底与牙面形态一致呈凸形，深度达釉牙本质界即可。1.3 可在唇轴舌点角处制作倒凹，倒凹位于釉牙本质界下约0.5毫米处的牙本质中。,2、复面洞的制备：若前牙邻面龋损破坏范围大，或龋损侧邻牙存在，无备洞操作空间，须制备复面洞。2.1 视龋损破坏范围及方向确定从舌侧或唇侧扩大洞口，如唇侧未遭破坏则尽量从舌侧人口。2.2 用裂钻从舌面边缘峰处开扩洞口，洞口的切龈向宽度应与邻面破坏范围一致。邻面洞形与单面洞相同。2.3 用裂钻从邻面约lmm深处向舌侧窝扩展形成鸠尾形，裂钻的长轴应与舌面垂直。舌面窝洞的洞形与I类洞相同。鸠尾一般不过中线，其切龈宽度约为2.5mm。切牙的鸠尾应不损伤切嵴、对侧的边缘嵴和舌隆突；由于切牙的唇舌径较小，制作鸠尾固位形时，不可加深窝洞，以免降低牙齿的抗力和意外穿髓。舌面洞底(髓壁)与邻面洞底(轴壁)互相垂直并形成梯阶。,IV类洞的制备,因受银汞合金充填材料性能所限，目前一般不用银汞合金修复IV类洞而改用复合树脂类修复材料。,V类洞的制备,1、用小号倒锥钻从唇、颊侧备洞，钻针应垂直于牙面，深度约达釉牙本质界处的牙本质中。2、洞外形呈肾形，洞底呈凸面，与牙面平行。3、龈壁与洞底垂直，可在轴龈线角或轴妥线角处作倒凹以增进固位。,窝洞的隔湿、消毒,1 窝洞隔湿 即隔离唾液，目的是避免细菌感染，防止唾液渗入，影响消毒药物和充填材料的性能，保证洞壁的密合，保证视野清楚，便于充填。（1）简易隔湿法1）棉卷隔湿 将消毒棉卷置于患牙颊（唇）侧前庭处和舌侧口底，吸去术区附近的唾液，从而达到隔湿目的2）吸唾器 将吸唾管置于病人口底，注意勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和使管口封闭。吸唾器常与棉卷隔离配合使用。,（2）橡皮障隔湿 将术区与口腔完全分隔开来，不仅使术区不被唾液污染，并且不受口腔湿气影；防止手术过程中对牙龈、口腔粘膜和舌的损伤；避免手术器械、切削的牙体组织碎屑及修复材料等吞入或吸入食管、气管，确保手术安全；避免医生手接触病人的唾液，减少医源性交叉感染，特别是防止乙肝和艾滋传播。（3）选择性辅助隔湿法退缩绳：注意绳的直径以不使牙龈受压过度而缺血变白为度；开口器：可以减轻患者张口肌的疲劳；,窝洞的消毒,窝洞制备完毕充填前，可选用适宜的药物进行窝洞消毒。理想的窝洞消毒药应具有消毒力强、对牙髓刺激小和不使牙变色等特性常用的消毒药有25%50%麝香草酚酒精溶液、樟脑酚溶液及75%酒精等,窝洞的封闭、衬洞及垫底,目的：隔绝外界和充填材料的刺激，保护牙髓，并垫平洞底，形成充填窝洞。窝洞封闭：是在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。窝洞封闭剂主要有：洞漆：指溶于有机溶剂的天然树脂或合成树脂，呈清漆状。一般涂2次。树脂粘结剂：能有效地封闭牙本质小管，且不溶解，减小微渗漏的作用优于洞漆。,衬洞：是在洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂，其厚度一般小于1.5mm垫底：是在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（大于0.5mm）的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。,浅的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.52mm，不需垫底。中等深度的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，一般只垫一层磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂。磷酸锌粘固剂需先涂封闭剂。深的窝洞：洞底距髓腔很近，为了保护牙髓需要做双层处理。复合树脂充填时不能采用氧化锌丁香油粘固剂垫底。垫底部位只限于牙合面髓壁和邻面轴壁，要求底平壁净，留出足够深度（1.52mm），使充填体有足够的抗力和固位,窝洞的充填,窝洞的充填是人工材料充填在牙体己制备好的窝洞上，恢复牙的形态和功能。1.常用的充填材料按材料的性质分：金属类（汞合金），有机化合物类（复合树脂），金属盐类（水门汀）按保留时间分：永久性、暂时性充填材料2.理想的充填材料应具备的条件：(1)有足够的强度和硬度，且耐磨性好;(2)对机体无毒、无害、无刺激性;(3)色泽与牙齿相近;(4)化学性质稳定，在口腔内不变色、不溶解;(5)为不良导体;(6)热膨胀系数与牙齿相近;(7)与牙齿呈化学性粘结;(8)有一定可塑性;(9)对X线阻射;(10)价格便宜;(11)必要时方便去除。,3.充填材料的选择标准(1)牙齿的局部条件：洞形承担咀嚼力的大小；牙齿在口腔中维持时间的长短；隔湿的难易度；对美观的要求；同一口腔内相邻或对牙合牙的修复情况。(2)病人的具体情况：健康状况；对美观的要求；其他：经济状况、时间,(1)银汞合金1)性能：机械强度高；可传导温度，电刺激；性能稳定，无粘结性；色泽与天然牙差异大，且可致牙变色2)适应证：承担咬牙合力的稳固的恒后牙承担咬牙合力的且离换牙时间尚早的乳磨牙冠修复前大面积缺损的附加固位作为活动义齿修复基牙上承受卡环压力的洞,3)注意事项汞和合金粉的调磨比例调磨时间洞形结构要求：不能有短斜面，无基釉和尖锐点线角严密隔湿，防止污染掌握好充填方法汞的防护：防止对环境、个人、工作间的污染,(2)复合树脂：1)性能：对牙髓刺激性大；不良导体，可隔绝刺激；机械强度仅次于银汞合金；有粘结性，性能稳定；色泽近似天然牙2)适应证：前牙、类洞前牙美齿修复承担咬牙合力不大的、类洞（后牙复合树脂） 牙及牙周情况欠佳的大面积缺损修复,2