赵菲菲—病例分享

,病例分享,菏泽市立医院内分泌科 赵菲菲 2015-12-13,菏泽市第十次糖尿病与内分泌年会,患者张XX，女，41岁，菏泽鄄城县人，农民因头晕8年，四肢乏力1年于2015-9-16入院,主诉,患者8年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴视物旋转，无心悸、大汗，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，于当地医院测血压180/120mmHg，诊断为“高血压病”，给予“降压0号”治疗，初始血压可控制在130-150/90mmHg2年后血压逐步升高，最高达170-180/100mmHg，降压药物调整为“寿比山1# 1/日、氨氯地平5mg 1/日”，血压控制在130-140/90mmHg1年前患者出现肢体麻木、乏力，无发作性软瘫、肌无力，夜尿次数增多，约2-3次/晚，未予重视,现病史,2月前患者出现手足麻木加重，伴手足抽搐、全身乏力，无软瘫，于当地医院查血钾2.8mmol/l，予静脉及口服补钾治疗，复查血钾3.6mmol/l；降压药物再次调整为“氨氯地平5mg 1/日、依那普利10mg 1/日、硝苯地平缓释片20mg 2/日”。门诊以“高血压、低血钾原因待查”收入院病程中，患者无皮肤变黑、变薄、皮肤色素沉着、面部毳毛增多、向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、紫纹等体征，无阵发性头晕、心悸、大汗、面色苍白或潮红，无体位性晕厥,现病史,既往体健个人史：生于山东鄄城县，久居于当地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟、饮酒史婚育史：23岁结婚，育有2子，配偶及儿子均体健家族史：父母健在，均体健，无高血压病家族史,既往史、个人史、婚育史、家族史,T 37.1，P 76次/分，R 18次/分，BP 140/88 mmHg，BMI：21.8kg/m2神清，全身淋巴结无肿大,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音心尖未触及震颤，心脏叩诊不大，HR 76次/分，心律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻杂音，无心包摩擦音周围血管征（-）腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛,腹部听诊未闻及血管杂音四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿浅反射正常、深反射正常，病理反射（-）,查体,1）中年女性，体型中等 2）高血压病史8年，血压中重度升高，多种降压药物联合效果可 3）病程中有肢体麻木、乏力、夜尿增多，查血钾低 4）无满月脸、水牛背、皮肤紫纹、瘀斑、向心性肥胖等表现，无阵发性头痛、心慌、出汗等表现 5）无高血压家族史 6）查体无明显阳性体征,病例特点,2015-7-24 鄄城县人民医院 血K：2.8mmol/l2015-8-10 鄄城县人民医院 血K：3.4mmol/l2015-8-10 鄄城县人民医院 PH 7.43、实际碳酸氢根29.7mmol/L、剩余碱4.9mmol/L,提示偏碱,辅助检查,高血压、低血钾原因待查 原发性醛固酮增多症？ 库欣综合征？ 嗜铬细胞瘤？ Liddle 综合征？,入院诊断,高血压、低血钾,肾性,肾上腺性,肾 萎 缩,肾 动 脉 狭 窄,高 血 压 病 恶 性 型,Liddle 综 合 征,鉴别诊断,原 醛 症,库 欣 综 合 征,表象性盐皮质激素过多综合征,嗜铬细胞瘤,1、原发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多醛固酮，致水钠潴留、血容量扩张、肾素血管紧张素系统活性受抑制 临床特征：1）高血压：最早且最常见的表现，随病程进展呈波动性上升，一般呈良性经过，很少出现恶性高血压，一般降压药疗效差。2）低血钾：严重者伴碱中毒。低血钾使神经肌肉兴奋性降低，可表现为典型的周期性瘫痪；3）多尿、夜尿增多：长期大量失钾，肾小管上皮空泡变性，肾浓缩功能减退，引起多尿、夜尿增多，继而出现烦渴、多饮、尿比重低；4）其它内分泌系统表现：低钾可引起胰岛素减少，糖耐量降低,鉴别诊断,原醛的病因分类,醛固酮瘤 70-80% 特发性醛固酮增多症 10-20% 糖皮质激素可治性醛固酮增多症 1-3% 醛固酮癌 1%异位醛固酮分泌（少数卵巢恶性肿瘤）,鉴别诊断,醛固酮瘤：多为一侧腺瘤，直径多介于1-2cm，患者血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应特醛症：双侧肾上腺球状带增生，可能与对血管紧张素的敏感性增强有关，ACEI类可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善醛固酮癌：为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌。肿瘤体积大，直径多在 5cm 以上，切面常显示出血，坏死异位醛固酮分泌：可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤,鉴别诊断,该患者存在高血压、低血钾、夜尿增多，考虑原发性醛固酮增多症可能性大，进一步查肾上腺CT、妇科B超、血钾、24h尿钾、卧立位试验、开博通试验等评估肾素-血管紧张素-醛固酮系统以明确诊断,鉴别诊断,2、Cushing综合征：为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称。主要表现为满月脸、水牛背、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等该患者无满月脸、多血质外貌、水牛背、痤疮、紫纹、皮肤变薄等表现，考虑库欣综合征可能性不大，但需注意排除亚临床库欣综合征，可行血ACTH-F节律、24小时尿游离皮质醇、午夜1mg地塞米松抑制试验明确诊断,鉴别诊断,3、嗜铬细胞瘤：多位于肾上腺髓质，10%发生于髓外组织。肿瘤持续或间断释放大量儿茶酚胺引起持续性或阵发性高血压 临床特征：1)高血压：患者血压平时可正常，发作时血压急骤升高，患者也可表现高血压发作后出现低血压状态，血压的明显波动是嗜铬细胞瘤的特点 2）代谢紊乱：基础代谢增高，体形消瘦；糖、脂、电解质代谢紊乱 3）其它表现：如临床典型的“4P”症状，即head pain（头痛），face pale（面色苍白），palpitation（心慌），persperation（出汗）,鉴别诊断,实验室检查：血儿茶酚胺、24小时尿儿茶酚胺水平升高影像检查：嗜铬细胞瘤在肾上腺肿瘤中体积最大，有时瘤体因供血不足内部发生坏死，影像上有高密度影或者囊型变该患者无典型“4P”症状，无阵发性血压波动，行24小时尿CA、肾上腺CT检查明确诊断,鉴别诊断,4、表象性盐皮质激素过多综合征 先天性:11羟类固醇脱氢酶(11-HSD2)缺陷后天性:甘草甜酸摄入过多抑制11-HSD2 长期应用含甘草药物 如镇咳祛痰药复方甘草合剂和护肝药甘草酸二胺，可抑制11-HSD2 ，导致功能性盐皮质激素过多症。 患者多有低血压、低血钾、低肾素、低醛固酮等特点。11-HSD2的作用是在肾小管处将皮质醇转化为无活性的皮质素，由于11-HSD2活性受抑制，皮质醇灭活障碍，皮质醇可作用于远端小管和集合管上的盐皮质激素受体，引起水钠潴留，从而引起高血压、低血钾该患者既往无大量应用甘草类药物史，此病的可能性不大。可行血浆肾素、醛固酮测定予鉴别,鉴别诊断,5、Liddle 综合征 因常染色体显性遗传致肾小球集合管对钠重吸收增加，排K+泌H+增多致全身性遗传性钠转运异常。本病的特征是：严重的高血压、低钾血症、代谢性碱中毒、低肾素血症。临床症状与醛固酮增多症相似，但是醛固酮分泌率很低，对螺内酯治疗无反应，对氨苯蝶啶或限盐治疗有效。可行血浆醛固酮水平监测予鉴别,鉴别诊断,6、继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多高血压病恶性型:肾普遍缺血，伴肾素增多，部分患者可呈低血钾，血压高，进展快，常有氮质血症或尿毒症。一般无碱中毒，由于肾功能不良，可有酸中毒 肾动脉狭窄：进展快，血压高，在上腹中部或肋脊角区可闻及血管杂音。由全身性、多发性大动脉炎所致者可在颈部、腋部听到血管杂音或一侧挠动脉搏动减弱或不能触及。肾动脉造影可确诊 一侧肾萎缩，可引起严重高血压及低血钾该患者既往无肾病病史，查体未见明显血管杂音，考虑上述疾病的可能性不大，可行血浆肾素、血气分析、泌尿系彩超予鉴别，必要时行肾动脉造影检查,鉴别诊断,治疗：予硝苯地平缓释片降压治疗行卧立位试验、开博通试验评估RAS系统功能，查24h尿UFC、ACTH-F节律、午夜1mg地塞米松抑制试验以明确有无皮质醇分泌过多，行肾上腺CT明确是否存在肾上腺占位，查24h尿CA水平，除外嗜咯细胞瘤,治疗,辅助检查,辅助检查,辅助检查,右肾上腺见大小约20mm12mm的结节影，边缘清晰，形态规则，密度均匀；左侧肾上腺未见异常，增强后未见明显强化,ACTH-F节律原理：正常人血浆皮质醇有明显昼夜节律，夜间入睡后1h至午夜浓度最低，清晨4时左右开始上升，醒后1h达高峰，后逐渐减低，入睡后又降至最低水平。临床上大多测上午8时、下午4时和午夜时皮质醇水平。正常人ACTH分泌有与皮质醇相同的昼夜节律。库欣综合征患者上午8时血浆皮质醇偏高，下午4时及午夜虽低于上午8时，但不明显（尤其午夜时高于8时的50%），正常昼夜节律消失,辅助检查,辅助检查,结果：,结果分析：患者基础皮质醇、ACTH水平在正常范围，血皮质醇节律正常。不支持库欣综合征皮质醇正常值 8时 165-441nmol/l,0时 55-138nmol/l,16时 55-248nmol/l.ACTH正常值 8时 2.2-17.6nmol/l,0时 50,可确诊 敏感性93%，特异性94% 低血钾会降低血浆醛固酮水平 该患者ARR为38，支持原醛症的诊断 注：血醛固酮1 ng/dl = 27. 7 pmol/L,辅助检查,原醛症的筛查试验,开搏通试验原理卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制血管紧张素向转化，从而减少醛固酮的分泌，降低血压方法于普食卧位过夜，次日7时起取坐位，8时空腹坐位取血测醛固酮、肾素活性及血管紧张素浓度，测血压，取血后立即口服卡托普利50mg，继续坐位1小时，于上午9:00坐位取血测醛固酮、肾素活性及血管紧张素浓度，测血压。保持坐位，于上午10:00坐位取血测醛固酮、肾素活性及血管紧张素浓度并测血压临床意义在正常人或原发性高血压患者，服药后2h醛固酮抑制大于30%，而原醛症患者的血浆醛固酮则不被抑制,辅助检查,辅助检查,结果：(金域检验),结果分析:患者服药后醛固酮水平抑制率为2%患者服用卡托普利后，血醛固酮未被明显抑制，提示醛固酮的分泌不受肾素-血管紧张素的调节，支持原发性醛固酮增多症的诊断,分析：1、患者血压特点为持续性中重度高血压，且伴有肾性失钾、碱血症，立位ARR比值30，且开博通试验醛固酮未被抑制，定性诊断：原发性醛固酮增多症明确；分型诊断：患者卧立位试验示立位后醛固酮较前下降，且肾上腺CT示单发低密度结节影，考虑醛固酮瘤可能性大2、患者无皮质醇增多表现，ACTH-F基础水平正常，节律无紊乱，24小时尿UFC正常，不支持库欣综合征3、患者无典型“4P”症状，24h尿儿茶酚胺正常，结合影像学特点，考虑嗜铬细胞瘤可能性不大,病情分析及诊断,4、患者血浆醛固酮水平升高，不支持Liddle综合征诊断 5、患者查体未闻及血管杂音，血浆肾素水平偏低，血气分析偏碱性，泌尿系彩超正常，考虑高血压病恶性型、肾动脉狭窄、肾萎缩的可能性不大6、患者既往无大量甘草类药物应用史，血浆醛