2016诊疗方案肠痈

肠痈 急性单纯阑尾炎 肠痈 急性单纯阑尾炎 2016 年修订版年修订版 一 一 诊诊断断 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病 症诊断疗效标准 ZY T001 7 94 2 西医诊断标准 参照第 7 版外科学教材 人民卫生出版社 1 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛 数小时或 10 余小时或 转移到右下腹痛 70 80 的病人具有典型的转移性腹痛的特点 2 胃肠道症状 恶心 呕吐 有的病人伴腹泻 里急后重 腹胀等 3 全身症状 乏力 发热 达 38 度左右 心率增快 发生门静脉 炎时可出现寒战 高热 和黄疸 4 腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后 右下腹有局限性压痛 反跳痛及肌紧张 右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征 压痛 点多在麦氏点 右髂前上棘与脐连线的中外 1 3 交点 右下腹包块 提示阑尾脓肿形成 5 病理体征 结肠充气试验阳性 腰大肌试验阳性 闭孔内肌试 验阳性 直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛 6 实验室检查 白细胞计数升高 中性粒细胞比例增高 尿检查 一般正常 尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近 7 B 超 CT 影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿 二 证候诊断 1 瘀滞证 证候 转移性右下腹痛 呈持续性 进行性加剧 右下腹局限性压 痛或拒按 伴恶心纳差 可有轻度发热 苔白腻 脉弦滑或弦紧 2 湿热证 证候 腹痛加剧 右下腹或全腹压痛 反跳痛 腹皮挛急 右下腹可 摸及包块 壮热 纳呆 恶心呕吐 便秘或腹泻 舌红苔黄腻 脉弦数或 滑数 3 热毒证 证候 腹痛剧烈 全腹压痛 反跳痛 腹皮挛急 高热不退或恶寒 发热 时时汗出 烦渴 恶心呕吐 腹胀 便秘或似痢不爽 舌红绛而 干 苔黄厚干燥或黄糙 脉洪数或细数 二 治二 治疗疗方案方案 一 治疗原则 一般以手术治疗为主 内治法多用于手术前后以增强体质 减轻 症状 控制炎症发展 二 一般措施 1 给予外科二级护理 短时禁食 补液 维持水电解质平衡 使用针 对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素 甲硝唑等 使用解痉剂 如 654 2 2 严密观察生命体征 神色 舌脉 以及右下腹疼痛及全身发热等 情况 三 辩证选择口服药中药汤剂或中成药 1 瘀滞证 治法 行气活血 通腹泻热 方名 大黄牡丹汤合红藤煎剂加减 药物 生大黄 15g 后下 牡丹皮 15g 桃仁 10g 冬瓜仁 10g 芒硝 8g 红藤 12g 青皮 10g 枳实 9g 厚朴 9g 丹参 6g 赤芍 10g 如恶心呕吐重者加法半夏 竹茹 用法用量 水煎 200ml 每服 100ml 每日 2 次 每日 1 剂 2 湿热证 治法 通腹泻热 利湿解毒 方名 大黄牡丹汤合红藤煎剂加白花蛇舌草 败酱散 蒲公英 药物 生大黄 15g 后下 牡丹皮 15g 桃仁 10g 冬瓜仁 10g 芒硝 8g 红藤 12g 败酱草 10g 白花蛇舌草 10g 蒲公英 8g 藿香 8g 佩兰 10g 薏苡仁 10g 黄连 8g 黄芩 10g 生石膏 15g 木香 9g 如右下腹包块明显者加穿山甲 皂刺 用法用量 水煎 200ml 每服 100ml 每日 2 次 每日 1 剂 3 热毒证 治法 通腑排毒 养阴清热 方名 大黄牡丹汤合透脓散加减 药物 生大黄 15g 后下 牡丹皮 15g 桃仁 10g 冬瓜仁 10g 芒硝 8g 红藤 12g 黄芪 10g 当归 10g 穿山甲 8g 皂 角刺 8g 元胡 10g 广木香 10g 如大便秘结加甘遂末 1g 冲服 用法用量 水煎 200ml 每服 100ml 每日 2 次 每日 1 剂 四 外治法 无论脓已成或未成 均可选用金黄散 用水或蜜调成糊状 外敷 右下腹 五 手术治疗 急性阑尾炎一旦确诊 均应早期行阑尾切除术 适应征 1 单纯 性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 2 阑尾穿孔并发 弥漫性腹膜炎及休克 3 婴幼儿急性阑尾炎 4 妊娠合并较重的 阑尾炎 5 慢性阑尾炎反复发作 6 阑尾蛔虫症 六 护理常规 1 术前护理 1 介绍与疾病有关的知识 讲解手术的必要性 稳定患者情绪 2 加强病情观察 定时测量体温 脉搏 呼吸 血压 注意腹部体 征 禁用止痛剂 3 避免加强内压力 禁饮 禁食 给予抗炎补液 禁用泻药及灌肠 2 术后护理 1 了解麻醉和手术方式以及术中情况 密切监测生命体征及腹部 体征变化 2 全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧 6 小时后 改为半坐卧位 鼓 励患者早期下床活动 预防术后肠粘连 3 术后禁食 遵医嘱予以静脉补液 抗炎 待肠蠕动恢复 肛门排 气后 可由流质过渡到半流 普食 4 观察有无切口感染 粘连性肠梗阻 术后出血 腹腔感染 阑尾 残株炎 粪瘘等并发症发生 若有异常 及时通知医师处理 3 辨证施护 1 瘀滞型 病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻 本型患者的特点 早 期腹痛见绕脐走痛 上腹及脐周疼痛 后期腹痛有定处 麦氏点压痛 无明显的发热 因而 此型护理问题以解决 舒适的改变 阑尾梗阻 所致腹痛 为侧重点 护理措施上可用针刺 一般取穴 足三里 阑尾 穴 阿是穴等 以行气活血 通络止痛 用金黄膏或芒硝 15g 调于 0 9 NS 中后敷于阑尾区 以促进炎症的吸收 卧位处理上以让病人 少下床为宜 2 湿热型 病人发病 1 2 天后 阑尾梗阻发展为卡他性炎性期 本型患者的特点为腹痛局限于后下腹 疼痛加重 发热 血象增高 排 便异常 因而 此型的护理问题以解决 潜在的液体量不足 体温升 高 大便异常所致 舒适的改变 为侧重点 护理措施则为给高热病 人用凉毛巾擦身 冷敷头部 酒精擦浴 针刺合谷 曲池以退热 汗多 者宜多给清热解毒的绿豆汤 莲子汤等 根据医嘱配合静脉输液 阑 尾区仍用金黄膏或芒硝外敷 体位处理 应以半坐位 尽量减少下床 活动 以利于炎症被局限 3 热毒型 病人因 热盛肉腐 化腐成脓 而表现为体温升高 汗 出 心慌 便秘 甚至有虚脱的可能 此期的护理问题则是解决 心搏 出量不足 早期休克所致 体液明显不足 发热 呕吐 血压下降 休克所致 感知异常 休克所致 排便异常 便秘 盆腔脓肿所致 活动无耐力 感染 盆腔脓肿 麻痹性肠梗阻所致 为侧重点 护理 措施上要做好手术的准备 严密观察生命体征的变化及腹部体征 发 现突然高热 脉数 血压下降等早期休克表现 要及时报告医生 腹胀 呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食 配合给予胃肠减压和静脉输液 记录和 观察胃液性质和量 体位以绝对卧床休息 半卧位 以防肠间脓肿或 膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻 发现阑尾周围脓肿及包块 盆腔 感染或脓肿时应及时处理 饮食调护 古人曰 病得其养 饮食除了热毒炽盛型外均应给 病人一些清热解毒的流汁 软食 恢复期用健脾益气之品 忌食辛辣 油腻厚味 高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食 4 健康教育 恢复期病人应避免饮食不节 劳损过度及情志失常 教导病人适寒温 适劳逸 节房事 体现由单纯的疾病护理转为以 人 为中心的全面护理特点 三 三 难难点点分分析析 一 难点分析 肠痈 湿热证 患者中有大便失调 腹痛等症候 在应用大黄牡 丹汤加减的同时 加入木香 9g 水 改善大便 腹痛症状效果可 因枳 壳行气的功用较强 需中病即止 以防芳香太过损伤阴液 二 解决思路和措施 在以后的临床中可尝试使用枳壳 比较疗效 四 四 疗疗效效评评价价标标准准 治愈 腹痛消失 腹部体征阴性 白细胞计数正常 好转 腹痛减轻 白细胞下降 无效 腹痛加重 甚至出现腹膜刺激征 肠痈中医症候积分 症状轻 2 分 中 4 分 重