急性胰腺炎知识点

内科学,辽宁医学院 附属第一医院李迎杰,第四篇 消化系统疾病,第十八章,第一节急性胰腺炎,Acute Pancreatitis,主要内容,诊断治疗,诊断,确定急性胰腺炎1.急性、持续中上腹痛2.血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍3.急性胰腺炎的典型影像学改变具备上述条件者任何2条，即可确诊,诊断,确定急性胰腺炎分级,诊断,寻找病因,鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下游离气体胆石症: 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩，莫菲氏征（+），血尿淀粉酶轻度升高，B超可明确诊断急性肠梗阻: 腹痛为阵发性、腹胀、呕吐、肠鸣音亢进、有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面心肌梗死:有冠心病史，突然发病，ECG显示提示心肌梗塞，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常,治 疗,寻找并去除病因控制急性炎症,治疗,急性胰腺炎，尽可能采用内科及内镜治疗胆源性胰腺炎，尽可能在本次住院期间完成或康复后择期行胆囊切除术局部并发症可采用内镜或外科手术治疗,治疗,监护从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，病情变化较多，应予细致的监护，及时了解病情变化SAP的高危人群，采用PAACHE评分有助于动态评估病情程度,治疗,器官支持液体复苏目的：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水电解质平衡补液不充分是SAP常见原因最初48小时：200-250ml/h或尿量维持0.5ml/kg.h中心静脉压可指导补液量及速度根据病情补充白蛋白、血浆、血浆代用品或碳酸氢钠,治疗,呼吸功能支持轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，使血氧饱和度95%急性肺损伤、呼吸窘迫时予正压机械通气，根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量,治疗,肠功能的维护导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应胃肠减压有助于减轻腹胀早期营养支持有助于肠黏膜屏障功能的维护,治疗,连续性血液净化 急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害代谢产物或外源性毒物 早期应用，有助于清除部分炎症介质，有利于患者肺、肾、脑等器官功能的恢复和改善,治疗,减少胰液的分泌 禁食 抑制胃酸的分泌 生长抑素及其类似物生长抑素可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌 急性胰腺炎时，循环中的生长抑素水平显著降低，可补充生长抑素250-500ug/h,或者生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h,治疗,镇痛严重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg吗啡和胆碱能受体拮抗剂不宜用,治疗,急诊内镜或外科手术治疗去除病因 胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP ERCP有助于降低胰管内压，迅速控制感染，创伤小、疗效肯定、改善预后、缩短病程 不能或不具备内镜治疗条件的医院需外科解除梗阻 其他适于急诊内镜治疗的病因：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫,治疗,治疗,治疗,预防和抗感染预防感染导泻清洁肠道：33%硫酸镁，每次30-50ml或芒硝尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位胰腺感染后，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌、能透过血胰屏障的抗生素，怀疑有真菌感染时，应经验性抗真菌,治疗,营养支持SAP，在肠蠕动功能尚未恢复前，应予肠外营养每日补充能量32kcal/kg.d,注意补充维生素 病情缓解时，尽早过渡到肠内营养，先从少量、无脂、低蛋白开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食,治疗,择期内镜、腹腔镜或手术去除病因胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌、胰腺癌在急性胰腺炎回复后择期手术,治疗,胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染通常在病程2周后，少部分可在1周临床表现体温38.5，白细胞1.9x109/L腹膜炎症体征明显证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片或培养充分抗生素治疗后，脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，仍然不能控制感染，行坏死组织清除或引流术,治疗,腹腔间隔室综合征急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴心、肺、肾功能不全多数通过对因、抗炎、器官支持等治疗缓解，少数需要开腹减压,治疗,胰腺假性囊肿4cm的囊肿可以自行吸收6cm或者多发性囊肿，自行吸收机会小，观察6-8周后，无缩小趋势，需要引流引流方式： 经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流,治疗,患者教育早期与患者共同分析其存在的SAP高危因素，告知