肾内科肾脏疾病

1,1,1,肾小球疾病临床诊断思路,1,1,2,同济大学附属天佑医 院,张 冉,1,1,3,肾脏的大体解剖,肾位于腹膜后脊柱两侧，左右各一，紧贴腹后壁。左肾上极平第11胸椎，下端与第2腰椎齐平。右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎。右肾上方与肝相邻,1,1,4,肾脏的大体解剖,肾脏为实质性器官，两肾的形态、大小、重量大致相同，大小为（10-12）cm（5-6）cm（3-4）cm，重量130-150g。,1,1,5,1,1,6,肾脏的大体解剖,右侧肾蒂较左侧短，故右肾手术较困难。肾门向内连续为肾窦，肾窦为肾动脉及肾静脉分支、肾小盏、肾大盏和脂肪组织填充。,1,1,7,肾脏的形态,1,1,8,肾脏的冠状切面,1,1,9,肾脏的细微结构,每个肾有100万个以上的肾单位，是肾的结构与功能的基本单位。肾脏有很大的代偿能力，即使切除一侧肾脏，另一侧肾脏仍能完成生理功能。,1,1,10,肾小球的结构,1,1,11,肾小球的上皮细胞,1,1,12,肾脏的功能,清除血液中的废物 控制体液 控制血压 促进红细胞生成 维持健康的骨骼,1,1,13,肾小球滤过率常用Ccr代替。内生肌酐清除率(Ccr)(140-年龄)x体重(kg)x88.472xSCr(umol/L)(女性x o.85)。,1,1,14,肾脏的解剖结构,1,1,15,1,1,16,1,1,17,1,1,18,1,1,19,1,1,20,1,1,21,1,1,22,1,1,23,1,1,24,1,1,25,1,1,26,诊断思路,第一步：是不是真的有肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是肾小管间质疾 病？第三步：如果是肾小球疾病属哪种综合征？是原发性还是继发性的？第四步：病理类型是什么？,1,1,27,第一步：是不是肾脏病 ？,1、高血压、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、上述症状+尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上述症状+肾功能异常 。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。,1,1,28,血 尿,血尿:取新鲜晨作显微镜检查，每高倍视野3个红细胞，称为血尿外观：血尿分肉眼血尿和镜下血尿。定位：肾性血尿和非肾性血尿。时间：持续性血尿和间歇性血尿性质：真性血尿和假性血尿,1,1,29,真性血尿：真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。,1,1,30,假性血尿尿色似血尿，并非血尿.一过性血尿. 伪造性血尿. 污染性血尿.,1,1,31,水 肿,肾源性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。 若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。,1,1,32,水 肿,水肿，除肾小球源性水肿外， 还可见于 1心性水肿 2肝性水肿 3特发性水肿4营养不良性水肿 鉴别要点： 尿常规有无蛋白尿!,1,1,33,腰 痛,肾结石急慢性肾盂肾炎急慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征多囊肾.,1,1,34,腰 痛,肾脏外疾病:腰肌劳损脊柱病变妇科疾病等胰腺炎腹膜后肿瘤,1,1,35,第二步：肾小球疾病与肾小管间质疾病的鉴别,肾小球疾病的特征是：有较显著的蛋白尿(常1.5gd)和血尿(可为镜下或肉眼血尿)；如有大量蛋白尿(35/d)或肾小球性血尿(尿畸形红细胞60%)或红细胞管型，便可以肯定是肾小球疾病,1,1,36,肾小球疾病与肾小管间质疾病的鉴别,肾小管间质疾病的特征是：蛋白尿常仅轻度(1g/d)，尿沉渣检查常仅有白细胞、有些病例可有特殊的肾小管功能障碍，比如如浓缩功能差、肾性失钠、肾性钠潞留或失钾、高血氯性酸中毒等表现。,1,1,37,第三步：肾小球疾病综合征,1、急性肾小球肾炎综合征2、急进性肾小球肾炎综合征3、无症状性蛋白尿和/或血尿4、肾病综合征5、慢性肾小球肾炎综合征,1,1,38,继发性肾小球疾病,我们确定了病人属哪一个综合征后，下一步要确定哪种根底疾病引起该综合征。我们强调：必须排除继发性肾小球疾病的可能，才能诊断为原发性肾小球疾忠。,1,1,39,继发性肾小球疾病,1系统性疾病 如系统性红斑狼疮、干燥综合症、过敏性紫癜等。2血管性疾病 高血压、韦格内肉芽肿等3代谢性疾病 糖尿病、淀粉样变、冷球蛋白血症等。4遗传性疾病 alport综合征、薄基底膜肾病等5. 多发性骨髓瘤、轻链病等,1,1,40,原发性肾小球疾病的临床分型,1急性肾小球肾炎 起病较急，一般有血尿、蛋白尿，管型尿，低补体血症，8周后补体恢复正常；常有高血压和水肿；上呼吸道感染史，多于感染后24周发病；大多数预后良好，一般在数月内痊愈。,1,1,41,原发性肾小球疾病的临床分型,2急进性肾小球肾炎起病急、病情重，进展迅速；常有血尿、蛋白尿和管型尿，水肿和高血压； 常表现为进行性少尿；进行性贫血；进行性肾功能损害；常在发病数周至数月内发展到尿毒症,1,1,42,原发性肾小球疾病的临床分型,3慢性肾小球肾炎起病缓慢，病情迁延，时间大于3月；可有肾功能损害，贫血，水电解质失调；可有水肿，高血压，蛋白尿、管型尿及血尿；常因呼吸道感染而病情加重，病情迁延不愈，最终发展至肾 功能衰竭；,1,1,43,原发性肾小球疾病的临床分型,4隐匿性肾小球肾炎 国外称为无症状性血尿和或蛋白尿。无明显临床症状和体征，而表现为肾小球性血尿及(或)蛋白尿；排除非肾小球性血尿或功能性血尿肾功能正常，预后尚可；,1,1,44,原发性肾小球疾病的临床分型,5肾病综合征 大量蛋白尿(3.5gd)；低蛋白血症(血清白蛋白30gL)；水肿；高脂血症。其中、两项为必备条件。,1,1,45,第四步：肾小球疾病的病理分型,1、微小病变性肾小球肾炎；2、肾小球硬化性肾小球肾炎；3、系膜增生性肾小球肾炎；4、毛细血管内增生性肾小球肾炎；5、膜增生性肾小球肾炎；6、新月体性肾小球肾炎。,1,1,46,急性肾炎的治疗原则,急性肾小球肾炎为自限性疾病，无特异疗法。主要是对症处理，改善肾功能，预防和控制并发症，促进机体自然恢复。,1,1,47,慢性肾炎的治疗,控制高血压控制蛋白尿和血尿保护肾功能，延缓肾衰发展,1,1,48,肾病综合征 nephrotic sydrome,1,1,49,诊 断 标 准：三高一