高血压病1

高血压病的治疗,海安县仁济医院 吉年平,病因及发病机制病因：遗传因素环境因素:饮食-升压因素（钠盐、饱和脂肪酸、饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸） 降压因素（钾、钙、叶酸） 精神应激 吸烟其他因素：体重、避孕药、非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、甘草、睡眠呼 吸暂停综合征发病机制:神经机制-交感神经系统活性亢进肾脏机制-肾性水钠潴留激素机制-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）激活血管机制-细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,临床表现,症状： 1、缺乏特殊临床表现 2、受累器官的症状 3、降压药的不良反应 4、典型的头痛在降压后消失体征： 1、很少。 2、重点检查项目：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音 3、重点检查部位：颈部，两侧肋脊处，上腹脐两侧,发现下列体征提示继发性高血压： 腰部肿块：多囊肾，嗜铬细胞瘤 下肢动脉压低于上肢动脉压、股动脉搏动缺失或延迟、主动脉缩窄 向心性肥胖、紫纹、多毛（多见于库欣综合征） 肋脊处血管杂音：肾动脉狭窄,并发症,脑血管病冠心病、心力衰竭慢性肾衰主动脉夹层,实验室及器械检查,常规检查：尿常规、血糖、血脂、肾功 能、心电图根据病情选查项目：超声心动图、颈动脉彩超、同型半胱氨酸、尿蛋白定量、电解质、肾素、血尿醛固酮、血尿儿茶酚胺或其代谢产物（VMA）、肾脏超声、肾上腺超声、CT、MRI、肾动脉造影、主动脉造影,诊断与鉴别诊断,诊断主要依靠所测血压值。 标准的水银柱或电子血压计 安静、休息、坐位、上臂肱动脉 非同日测3次，收缩压均 140mmHg和/或舒张压90mmHg鉴别诊断： 一旦发现高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。,高血压治疗原则,1、治疗性生活方式干预： 适用于所有高血压患者，包括药物治疗者 五减：体重(BMI24kg/m2)、钠盐、脂肪、烟、酒 三增：钙、钾、运动2、药物治疗对象 高血压2级及以上 合并糖尿病或已有心、脑、肾损害和并发症者。 持续性高血压改善生活行为未有效控制者。 从心血管危险分层角度，高危和很高危必须药物强化治疗。,高血压治疗原则,3、血压控制目标值 60岁，不合并DM和CKD 140/90mmHg 18岁，合并DM和CKD 140/90mmHg 60岁，不合并DM和CKD 150/90mmHg4、多重心血管危险因素协同控制,药物治疗原则,自最小有效剂量开始优先选用有效的长效制剂联合用药个体化,降压药药物分类及特点,降压药药物分类及特点,降压药物的联合应用,循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类的降压药物比单用较大剂量的某一种药物效果更好且不良反应较少 较为理想的联合方案有： ACEI/ARBCCB ACEI/ARB噻嗪类利尿剂 CCB+噻嗪类利尿剂 CCB-受体拮抗剂 不常用的联合方案有： 利尿剂+-受体拮抗剂 -受体拮抗剂 +- 受体拮抗剂 CCB+保钾类利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾类利尿剂,联合治疗简图,噻嗪类利尿剂 -受体拮抗剂ARB/ACEI C C B,特殊类型高血压处理,一、顽固性高血压 定义：是指尽管使用了3种以上合适剂量降压药联合治 疗，血压仍未达标；或使用了4种或以上降压药血压达标，也考虑为顽固性高血压。常见原因：1、假性难治性高血压 2、降压治疗方案不合理 3、生活方式未获得有效改善 4、药物干扰降压作用 5、容量超负荷 6、胰岛素抵抗 7、继发性高血压处理：积极寻找顽固性高血压原因，去除各种因素，重新拟定治疗方案。,特殊类型高血压处理,二、儿童青少年高血压 年轻人单纯收缩期高血压不强调立即药物治疗，大多通过改善生活方式能达标，除非有足够的证据证明其中心动脉压高，如发现眼底、尿常规、心超异常必须治疗 ACEI/ARB、CCB不良反应少，作为首选药 利尿剂作为二线药物或与其他药物合用 受体拮抗剂、受体拮抗剂不良反应多，为限制用药。,特殊类型高血压处理,三、妊娠高血压 血压160/110mmHg或平均动脉压140mmHg时需要药物治疗选药原则： 对胎儿无毒性 不影响每搏输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降常用药：硫酸镁、肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平禁用药:ACEI、ARB,特殊类型高血压处理,四、老年高血压 特点：收缩压高，脉压差大，并发症多，易出现体位 性低血压、餐后低血压控制目标：强调收缩压达标达标值：150/90mmHg，耐受的可降至140/90mmHg 80岁以上高龄目标值150/90mmHg避免过度降压,特殊类型高血压处理,治疗原则： 及时降低血压 控制性降血压 合理选择降压药,五、高血压急症、亚急症,高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉用药最适宜，方法如下： 硝普钠 ：能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。用法：开始用1020g/min，可根据血压水平调整滴入剂量，最大不超过200g/min。连续静脉滴注，一般不超过48小时。 硝酸甘油：扩张静脉为主，较大剂量也扩张动脉。主要用于高血压伴急性左心衰或急性冠脉综合征。静脉应用剂量为510g/min开始，每5 10分钟增加510g/min至20 50 g/min。,特殊类型高血压处理,五、高血压急症、亚急症的治疗,特殊类型高血压处理,尼卡地平：静脉应用从0.5 g/（kgmin）开始，可用至6 g/（kg*min）。 拉贝洛尔 ：兼有受体拮抗作用的受体拮抗剂，开始缓慢静脉注射20-100mg，以0.5-2mg/min速率静脉滴注，总剂量不超过300mg。,五、高血压急症、亚急症的治疗,