七年制研究生神经系统检查法

第一部分 神经系统解剖,脑 Encephalon, Brain,端脑 telencephalon 间脑 diencephalon 中脑 mesencephalon后脑 metencephalon 脑桥 pons 小脑 cerebellum 延髓 medulla oblongata,脑干brain stem中脑,脑桥,延髓,大脑半球外侧面,大脑外侧面,外侧沟,中央 沟,额叶frontal l.,颞叶temporal l.,枕叶occipital l.,顶叶parietal l.,额上回superior frontal gyrus,中央前 回,顶上小叶,颞中回,缘上回,角回,颞横回temporal transverse gyrus,3条沟sulcus,5个叶lobe,多沟回gyrus,大脑半球上外侧面,胼胝体,扣带沟,中央沟,顶枕沟,距状沟calcarine sulcus,枕颞沟,侧副沟,海马旁回parahippocampal gyrus,海马回钩 uncus,海马沟,中央旁小叶,枕颞外侧回,海马hippocampus,大脑半球内侧、底大脑半球上外侧面,基底节区,脑岛 insula,Insular lobe,脑干腹面观,额叶,嗅球olfactory bulb,嗅束olfactory tract,前穿质,钩,海马旁回,枕颞外侧回,脑 底 面,大脑半球上外侧面,外侧沟,中央 沟,额上回,中央前 回,颞中回,缘上回,角回,颞横回,第 I 躯体运动区,第 I 躯体感觉区,听区,平衡觉区,味觉区,运动性语言中枢 Broca,书写中枢,听觉性语言中枢,视觉性语言中枢,功能区,上下颠倒头部为正左右交叉面积决定于功能,：中央前回和中央旁小叶前部,第 I 躯体运动区,：中央后回和中央旁小叶后部,上下颠倒 头部为正左右交叉面积决定 于功能,第 I 躯体感觉区,大脑皮质的机能定位,1. 第 I 躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部2. 第 I 躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部3. 视区：距状沟两侧的皮质4. 听区：颞横回5. 平衡觉区：中央后回下端头面部代表区6. 味觉区：中央后回下方的岛盖部7. 嗅觉区：海马回钩附近8. 内脏运动中枢：边缘叶,大脑皮质的机能定位,# 语言区language areas在优势半球8. 运动性语言中枢：额下回的后部9. 书写中枢：额中回的后部10. 听觉性语言中枢：颞上回的后部11. 视觉性语言中枢：角回,大脑基底核 basal nuclei,纹状体corpus striatum,苍白球壳,豆状核lentiform n.尾状核caudate n.,：旧纹状体,屏状核claustrum,杏仁体amygdaloid body,新纹状体,锥体外系,:边缘系统,:功能不明,尾状核体,尾状核头,豆状核,背侧丘脑,尾状核尾,杏仁体amygdaloid body,壳putamen,屏状核claustrum,背侧丘脑,苍白球globus pallidus,尾状核caudate n.,豆状核lentiform n.,脑的冠状切面底节区,尾状核头,丘脑前辐射,额桥束,苍白球,壳,豆状核,皮质红核束,顶枕颞桥束,听辐射,视辐射,外侧膝状体,内侧膝状体,背侧丘脑,丘脑上辐射,皮质脊髓束,皮质核束,内 囊 模 式 图,脑干腹面观,大脑脚 crus cerebri 脚间窝 基底沟 小脑中脚 延髓脑桥沟 锥体 pyramid 橄榄 olive 锥体交叉decussation of p.,中脑脑桥延髓,中脑 上丘 superior colliculus 下丘 IV脑桥 小脑上脚 菱形窝上半 rhomboid fossa延髓 菱形窝下半 小脑下脚 楔束结节 gracile tubercle 薄束结节 cuneate tubercle,髓纹,脑干背面观躯体运动柱,躯体运动柱,名 称 位置 相关脑N 分布区 动眼N核 上丘 动眼N 5块 oculomotor n. 水平 眼外肌,舌下N核 舌下N 舌下N 舌肌 深方,展N核 面N丘 展N 外直肌 水平,滑车N核 下丘 滑车N 上斜肌 水平,特殊内脏运动柱,名 称 位置 相关脑N 分布区 V运 脑桥 三叉N 咀嚼肌 动核 中部,面N核 脑桥 面N 表情肌 下部,疑核 延髓 IX, X 腭咽喉肌 上部 XI,副N核 颈髓 副N 胸锁乳突肌 16 斜方肌,ambiguous n.,一般内脏运动柱,名称 位置 相关脑N 分布区动眼N 上丘 动眼N 睫状肌副核 水平 瞳孔括约肌,上泌 脑桥 面N 泪腺涎核 下部 舌下腺 下颌下腺,下泌 延髓 舌咽N 腮腺涎核 上部,迷走N X 迷走N 颈、胸、腹 背核 深方 大部脏器,superior salivatory n.,内脏感觉柱,名称 位置 相关脑N 分布孤束核 延髓 头部 VII 舌粘膜 IX 味蕾 尾部 IX 舌咽喉和 X 胸腹腔脏器,一般躯体感觉柱,名 称 位置 相关脑N 分布 V中脑核 中脑 V 咀嚼肌 本体觉 V脑桥核 脑桥 V 面眶 中部 鼻口 V脊束核 脑桥 V 痛温 下部 触觉 延髓,特殊躯体感觉柱,名称 位 置 相关脑N 分 布 蜗 听结节 蜗 N 螺旋器 N核 深方,前庭 前庭区 前庭N 壶腹嵴 N核 深方 球囊斑 椭圆囊斑,第二部分 神经系统检查,病史采集,现病史既往史个人史家族史,第一节 一般检查,意识状态语言精神状态智能状态,意识状态,神志清嗜睡昏睡昏迷特殊意识障碍 谵妄 模糊状态,语言失语症,口语表达听理解复述不好：传导性命名阅读：失读书写：失写,语言构音障碍,痉挛性：张口困难，双上运动神经元性无力假球、运动神经元病锥外性：突然开始，突然结束PD小脑性：吟诗样下运动神经元：软腭、舌肌、面肌肌无力：疲劳现象,语言失用症,完成目的性简单动作使用简单物品完成复杂动作,语言失认症,视觉失认听觉失认触觉失认,精神状态,淡漠、焦虑、活动多少心情睡眠食欲忘想：被害妄想、夸大妄想幻觉：嗅觉、听觉、味觉、视觉、触觉,智能状态,记忆力：近期 远期定向力 ：时间 地点 人物 理解力计算力MMSE智能检测表,第二节 脑神经检查,嗅神经,1 解剖生理 双极嗅神经元（1级）嗅神经嗅球（2级）嗅束嗅中枢（3级）即颞叶的钩回、海马回、杏仁核。2 检查 醋、酒、香水。3 临床意义 鼻腔局部可引起-一侧嗅觉丧失、两侧嗅觉丧失幻嗅 -颞叶肿瘤 癫痫嗅觉过敏 -癔病。,2 视神经,解剖生理视网膜视觉纤维视乳头视神经/孔入颅 视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）外侧膝状体视放射枕叶视觉皮层（视觉径路）视束中脑顶盖前区和上丘E-W氏核动眼神经（瞳孔光反射径路）,视觉visual传导通路,感受器,视锥、杆细胞,周围突,第一级N元,视网膜双极细胞,中枢突,第二级N元,视网膜神经节细胞,交叉,视交叉,第三级N元,两侧外侧膝状体,投射纤维,两侧视辐射(内囊后肢),两侧距状沟两侧皮质,大脑皮质,视N,两侧视束,视网膜双极细胞周围突,视网膜双极细胞中枢突,睫状N节,外侧膝状体,检查,视力通常用视力表，视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。视野检查正常单眼视野颞侧约90，鼻侧及上、下方约为50-70。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。,眼底,用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。,正常眼底,眼底检查注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。,临床意义 1. 视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。2视神经萎缩：视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。,临床意义,原发性者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。3视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。,3 4 6 动眼神经、滑车神经、展神经。,解剖生理眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。,瞳孔：（1）缩瞳：Edinger-Westphall核动眼神经瞳孔扩约肌。（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球后平滑肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）,检查方法,1眼裂宽度：两眼裂大小，有无眼睑下垂，眼球是否突出或下陷。2眼球位置和运动：斜视：有无眼球偏斜；眼球运动和复视；同向偏斜和同向运动麻痹；辐辏反射3瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径3-4mm。对光反射：直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。调视反射：作辐辏,临床意义,1周围性眼肌麻痹：动神经麻：外斜视，复视、调节反射消失及-滑车神经：多合并动眼神经麻痹，单独表现向外向下减弱，复视。展神经麻痹：复视，外展不能。,临床意义：,2核性眼肌麻痹：多颅神经损害。3核间性眼肌麻痹：内侧纵束一侧可外展，另一侧不能内收，会聚运动正常。4 核上性眼肌麻痹：凝视麻痹，皮质中枢额中回后部；脑干桥脑侧视中枢。,临床意义：,3瞳孔异常：一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。霍纳综合征见于脑干以下颈交感神经径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状，称Horner综合征。,5 三叉神经 ：,混合神经 脊束核、感觉主核第一支眼神经：额、上眼睑、鼻背部皮肤、眼眶、眼球、泪腺、结膜 。第二支上颌神经：上颌牙齿、口腔鼻腔粘膜、睑裂与口裂之间的皮肤。第三支下颌神经：感觉-下颌牙及牙龈、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下的皮肤，运动咀嚼肌群。,检查方法,1 .面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。2咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。3角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。下颌反射,临床意义：,三叉神经痛觉异常 运动障碍。,7 面神经：,混合神经 颜面部的表情肌及舌前2/3 的味觉 表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。,检查：,：面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看是否有额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；做示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。临床意义：中枢型、 周围型 Hunt 综合征,8 位听神经：,解剖生理1 听觉由听神经中的耳蜗神经传导。一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。2前庭神经司平衡 内听道前庭神经节的前庭纤维前庭神经内耳孔入颅小脑桥脑角脑干前庭核两侧内纵束眼动神经诸核（眼震通路）前庭神经分别通过与顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓、迷走神经联系，,检查：,听力Rinne 试验 Weber 试验 前庭功能 眩晕（前庭中枢性、前庭周围性） 平衡失调（Romberg 征） 眼震,临床意义：,1神经性（感音性）耳聋：由内耳或听神经损害引起。音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验偏向健侧。2传导性（传音性）耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。,临床意义：,3 眩晕 前庭周围性 内耳 前庭神经前庭中枢性 前庭神经核及中枢连络经路,9 10 舌咽神经 迷走神经,舌咽神经 舌后1/3 和咽部的感觉和味觉 软腭和咽肌的运动迷走神经 广泛分布内脏检查：临床意义 真球 假球,11 副神经,胸锁乳突肌 斜方肌。临床意义 垂肩 耸肩无力，转头不能,12 舌下神经,临床意义 中枢性瘫 周围性瘫1中枢性舌瘫：舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。2周围性舌瘫：指舌下神经核或舌下神经病变，除引起同侧舌肌瘫痪（伸舌偏向病变侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤,第三节 感觉系统,解剖生理,感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉。后者又分浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（肌肉、肌腱和关节觉）、复合觉（包括定位觉、两点辨别觉和实体觉）。感觉传导通路由三级神经元组成：以躯体部分的感觉传导通路为例，第一级神经元为后根神经节，周围突终止于相应感觉感受器；中枢突进入脊髓换二级神经元后交叉上升，但不同感受纤维交叉平面不同。第三级神经元为丘脑外侧腹后核。,感受器,躯干四肢皮肤感受器,周围突,脊N,第一级N元,脊N节,中枢突,后根外侧部,背外侧束中上升1-2节段,第二级N元,交叉,白质前连合,第三级N元,丘脑腹后外侧核,投射纤维,丘脑上辐射（内囊后肢）,中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回,大脑皮质,脊髓丘脑侧束,脊髓丘系,对侧,脊髓 I、V、VII、VIII层,中脑,脊髓,延髓,脑桥,脊髓丘脑束,髓内感觉传导的排列图,1 感觉得检查,浅感觉： 痛觉、温觉 触觉深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜、关节的位置觉、运动觉、振动觉复合感觉：皮层的感觉。实体觉、定位觉、两点精细辨别觉、图形觉,2 体表节段性感觉支配：,上肢桡侧C57 ，前臂手的尺侧C8T1，上臂内侧-T2，乳头平面T4，脐平面T10，腹股沟- T12及L1。股前L13，小腿前面L45，小腿及股后S12，肛周及鞍区S35,腹面,背面,3 髓内感觉传导的排列：,脊髓丘脑束从内到外为CS（交叉），后索纤维排列SC。,4 感觉障碍表现：,疼痛：无外界刺激而产生的自发性疼痛。局部疼痛；牵涉痛-肝胆引起右上腹右肩部痛，心肌梗死-左侧肩臂心前区痛；放射痛扩散到支配区域；烧灼性神经痛交感神经不完全损伤，坐骨神经痛、正中神经痛。感觉减退：破坏性,4 感觉障碍表现：,感觉异常：无外界刺激出现的异常感觉，痒感、痛感、麻木、肿胀、针刺、蚂走感、电击。感觉过敏：轻微刺激产生强烈感觉。感觉过度：在感觉障碍基础上，产生的持续一段时间的强烈定位不明的不适感。感觉分离：一种或数种消失，而其他感觉存在。,5 感觉障碍类型,末梢型-多发神经炎；神经根型-腰间盘突出、颈椎病、神经根炎。脊髓型-横贯、半横贯；内囊型-脑血管病；脑干型-交叉型感觉障碍；皮层型身体的一部分加复合感觉障碍；癔病性感觉障碍。,第四节 运动系统,解剖生理,运动系统包括锥体系统（上运动神经元、下运动神经元）、锥体外系、小脑系统,解剖生理,运动系统主要由以下结构组成： 1周围（下）运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的似出通路，参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力形成。2中枢（上）运动神经元：即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央小叶运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支,(1) 皮质脑干束：来自中央前回上1/3部份，纤维到达两侧颅神经运动核，但面神经核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌下神经核只受对侧支配。(2) 皮质脊髓束：来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶，到达延髓下端腹侧时，大部分交叉到对侧（锥体交叉），终止于脊髓前角细胞；小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞 上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动，并抑制和调节下运动神经元的过度活动。,3锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过网状结构及顶盖的神经通路，支配下运动神经元。系原始运动中枢，受皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。4小脑系统：通过三对小脑脚（绳状体、桥臂、结合臂）与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路，以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利，称为共济运动,皮质脊髓束Corticospinal tract,中央前回上2/3中央旁小叶前部 锥体细胞,皮质脊髓束,内囊后肢的前部大脑脚底中3/5外侧部脑桥基底部锥体pyramid,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,锥体交叉,前庭小脑,前庭,前庭脊髓束,齿状核,栓状核,顶核,小脑核团,小脑的主要纤维联系和功能,机能分区 主要传入自 相关小脑核 主要传至 功 能前庭小脑 前庭感受器 前庭N核 维持 前庭N核 平衡,脊髓小脑 脊髓小脑束 顶核 前庭N核 调节肌 网状结构 张力和,大脑小脑 大脑皮质 齿状核 丘脑 调节随 脑桥核 大脑皮质 意运动,中间核 红核丘脑 协调运动,运动系统检查：,包括：立姿和步态、肌力、肌张力、肌容积、不自主运动、共济运动。1 立姿和步态：痉挛性偏瘫痉挛性截瘫（剪刀步态）慌张步态摇摆步态（鸭步）共济失调步态跨越步态,2 肌力,1肌力：先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。,肌力：,2 肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起“3级”一肢体可抬离床面“4级”一能抵抗部份外界阻力“5级”一正常肌力。,轻瘫试验,轻微肌力减退检查方法：双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。,3 肌张力：静息状态下的肌肉紧张度。肌张力减低：见于“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。上运动神经元性瘫痪的休克期。小脑病变。某些锥体外系病变，如舞蹈症等。 肌张力增高：痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。,脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直四肢呈现强直性伸直。 皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直,4 肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。必要时用尺测理骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。有无萎缩和肥大,5不自主运动：,随意肌不自主收缩产生的一些无目的异常动作，多数为锥体外系的损害。震颤：静止性震颤帕金森；意向性震颤小脑性；扑翼样震颤肝性脑病。舞蹈样动作风湿性舞蹈症、各种脑炎。手足徐动：指划动作，手腕手指缓慢脚踢得屈伸动作，足趾屈，拇趾背屈。扭转痉挛肝豆,6共济运动：,是指机体完成任一动作时所依赖的某组肌肉群协调一致的运动，主要靠小脑的功能、前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。 检查方法：指鼻试验：跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。平衡检查常用Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。,共济失调,(1)小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。(2)感觉性共济失调：深感觉缺失所致，睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪常见类型及特点：皮层型内囊型脑干型脊髓型,四 反射系统：,神经反射：是神经活动的基本形式，是对刺激的非自主性反应。反射是通过反射弧完成的。在反射弧通路上任何部位发生损害，都是反射减弱或消失。高级中枢病变使反射亢进。生理反射、病理反射。,反射检查,反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。,浅反射及反射中枢：,角膜反射：反射弧、间接、直接角膜反射意义腹壁反射：腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。跖反射：S12,临床意义,(1) 减退、消失：见于反射弧中断时。但腹壁和提睾反射减退或消失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。(2)亢进：震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧张和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。,深反射及反射中枢,深反射：是刺激骨膜、肌腱，通过深部感受器引起的反射，又称腱反射。 1肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。,肌腱反射,2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。3桡骨膜反射（颈5-8，桡神经）：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。4膝腱反射（腰2-4，股神经）：坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。,肌腱反射,5跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲6踝阵挛：仰卧、托腘