护理评估 2

护理评估,南西15区 黄敏,2014-07-14,入院评估,交流观察身体评估 健康教育,接待病人阅读资料 准 备,护理评价 点 评 相关知识点,病情汇报 归纳护理诊断考核相关护理操作,入院评估,接待病人1.护士热情大方，自我介绍2.护送病人至指定床位3.核对床号、姓名、诊断4.根据病情安置舒适体位5.介绍环境、相关制度、管床医生、护士长,入院评估,阅读资料 查阅门诊病历、既往出院小结、相关实验室及功能检查结果,入院评估,准备 1.护士准备：护士洗手，衣帽整洁，仪表端庄2.用物准备：（根据病情准备评估用物）治疗碗、弯盘、体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、记录单3.环境准备：环境安静、舒适、有私密性,入院评估,交流观察1.再次核对姓名、诊断，解释评估目的，取得配合2.一般资料：姓名、性别、年龄、职业、文化程度等3.“四史”：现病史（包括入院方式、发病原因、主要症状、患病过程及相关治疗状况等）、既往史（包括患病史、用药史及生长发育史等）及过敏史、家族史 4.“五方面”：包括饮食与营养、休息与睡眠、活动与锻炼、排泄、嗜好、能否自理等方面5.心理社会状况：了解病人及家属对疾病的态度；包括情绪状态、人格类型、沟通形态、感知、认知、家庭关系、社交与社会支持、经济状况、生活与工作环境、信仰、价值观等,入院评估,身体评估 1.一般情况 2. 望、闻、问、切,入院评估,身体评估 1.一般情况： 生命体征 意识 营养状况 体位及步态,入院评估,身体评估 ：望诊：1.鼻部：皮肤颜色、外形、有无红肿、畸形，有无鼻翼煽动2.咽部：口唇颜色有无疱疹，有无糜烂或斜；口腔黏膜颜色有无出血点、斑点及真菌感染；牙龈颜色，有无龋齿、义齿或残根；舌质舌苔及舌运动状态；扁桃体大小、颜色、有无瘢痕、有无分泌物3.耳部：外耳形状，有无畸形、红肿、有无瘘管、疤痕；观察乳突及周围组织有无畸形、瘘管、疤痕、肿块；外耳道有无耵聍、异物，皮肤有无红肿、糜烂及分泌物。,入院评估,身体评估 ：闻诊：鼻部：鼻部分泌物有无气味 咽部：口腔有无气味， 耳部：耳部分泌物有无气味,入院评估,身体评估 ：问诊：鼻部：鼻腔分泌物、鼻出血、嗅觉情况、是否打鼾伴呼吸暂停咽部：有无咽喉部疼痛及咽下痛、是否打鼾伴呼吸暂停耳部：听力是否减退，有无耳鸣、耳部及周围皮肤有无疼痛,入院评估,身体评估 ：切诊：鼻部：鼻部呼吸通畅性，鼻窦（筛窦、上颌窦、额窦）有无压痛，皮下气肿和肿块、 咽部：腮腺是否肿大、耳垂为中心的压痛、 耳部：乳突有无压痛,入院评估,健康教育 ：,介绍疾病相关知识，治疗护理方案，饮食与活动,入院评估,病情汇报 一般资料 简要病情 四诊概要 七掌握,入院评估,归纳护理诊断1.主要护理问题/诊断齐全 2.按照PES、PE、P等公式陈述，排序正确 3.进行护理记录,耳鼻喉科常见护理诊断,1.疼痛：与 鼻源性头痛、咽喉痛、耳痛等与外伤、手术，感染、异物、神经反射和肿瘤等有关有关。2.舒适改变 :与鼻塞、喷嚏、咽部不适、耳鸣、眩晕等与炎症、组织肿胀、分泌物潴留、鼻腔填塞等有关。,耳鼻喉科常见护理诊断,3.生活自理能力下降：与 疾病、手术、年龄有关。4.体温过高 与耳鼻咽喉科各种急性炎症有关。5.清理呼吸道无效 由鼻腔、鼻窦、咽、喉、气管炎症或异物引起分泌物增多，咳嗽咳痰困难等因素引起。,耳鼻喉科常见护理诊断,6.呼吸模式改变 气管切开或全喉切除术后引起的语言沟通障碍。7.吞咽障碍 由炎症导致疼痛或机械梗阻如双侧扁桃体度肥大、肿瘤、异物及鼻饲或气管插管等因素引起。,耳鼻喉科常见护理诊断,8.自我形象紊乱 主要与耳、鼻、咽、喉诸器官先天畸形，如驼鼻、歪鼻、鞍鼻、甲状舌管囊肿、耳廓畸形；炎症引起的分泌物过多，如慢性化脓性鼻窦炎、变应性鼻炎、慢性化脓性中耳炎；破坏性手术如上颌骨截除术、全喉切除术等有关。9.知识缺乏 缺乏有关耳鼻咽喉科疾病预防、保健、治疗等方面的知识和技能，如避免接触过敏原的知识与技能、气管异物预防与急救的知识与技能、耳毒性药物的使用及其耳毒性的防治知识及有关的防治知识与技能等。,耳鼻喉科常见护理诊断,10.焦虑 主要与缺乏耳鼻咽喉科疾病的知识有关，如病情的严重程度、疾病的预后、手术并发症，对住院环境不熟悉以及其他社会因素如影响工作、学习，经济负担等因素有关。11.睡眠形态紊乱 主要与手术疼痛有关。12.有感染的危险 与先天性耳前瘘管、咽鼓管功能不良，鼻腔及鼻窦通气引流障碍，慢性病灶存在，耳鼻咽喉科异物或外伤等危险因素有关。,耳鼻喉科常见护理诊断,13.体液不足或有体液不足的危险 由于体液丢失过多，如鼻出血或手术出血以及各种原因引起的呕吐；摄入量不足，如因咽痛不愿或不敢吞咽；水分蒸发过多如发热、气管切开等因素引起。14.有窒息的危险 与喉部机械性阻塞及神经肌肉损伤或呼吸道炎症有关。15.潜在并发症,入院评估,考核相关护理操作 ：操作：基础加专科护理,入院评估,护理评价 ：护理措施是否有效,入院评估,点 评 ：总结评价过程不足之处，该患者护理诊断、目标是否正确、措施是否可行。,入院评估,相关知识点 ：该疾病临床表现、主要检查、治疗手段、护理措施,住院评估,交流观察身体评估 健康教育,护理评价 点 评 相关知识,阅读资料准 备,病情汇报 归纳护理诊断考核相关护理操作,住院评估,住院评估,交流观察1.再次核对姓名、诊断，解释评估目的，取得配合问候病人、自我介绍 2.说明目的，取得病人及家属的配合 针对性问诊3.前期护理问题是否得以解决,住院评估,身体评估 ：望诊：鼻部：皮肤颜色、外形、有无红肿、鼻部填塞物外观情况咽部：口唇颜色有无疱疹，有无糜烂或斜；口腔黏膜颜色有无出血点、斑点及真菌感染；舌质舌苔及舌运动状态；扁桃体大小、颜色、有无分泌物耳部：外耳形状、红肿；观察乳突及周围组织有无肿块；外耳道皮肤有无红肿、糜烂及分泌物、敷料情况。,住院评估,身体评估 ：闻诊：鼻部：鼻部分泌物有无气味 咽部：口腔有无气味， 耳部：耳部分泌物有无气味,住院评估,身体评估 ：问诊：鼻部：鼻腔分泌物；鼻出血；鼻部疼痛情况，有无头部胀痛、流泪、眼胀等不适症状；打鼾伴呼吸暂停情况咽部：口腔分泌物情况，有无咽痛及咽下痛、打鼾伴呼吸暂停情况耳部：听力情况、耳鸣情况、耳部切口疼痛情况,住院评估,身体评估 ：切诊：鼻部：鼻部呼吸通畅性咽部