心理诊断二级

心 理 诊 断,主讲：李青,（二级）,第一节 鉴别诊断,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断,一、神经症与不健康心理状态的分界线：,关键弄清心理冲突的性质。心理冲突常形的特点：1、它与现实处境直接相联系， 涉及大家公认的重要生活事件， 如：夫妻感情不和，长期想离婚又不想离婚，苦恼 2、它有明显的道德性质的。,心理冲突的变形的特点：1、与现实处境没关系，或是生活中的鸡毛蒜皮的 事情，一般人认为简直不值得为它操心。2、不带明显的道德色彩。,心理冲突的变形是神经症性的心理冲突的常性是大家都有的经验。,神经症的临床评定方法 （许又新）,（一）病程： 1、不到3个月为短程，评分1； 2、3个月1年为中程，评分2； 3、1年以上为长程，评分3。,（二）精神痛苦的程度：1、轻度：病人自己可以主动设法摆脱， 评分1；2、中度：病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱， 评分2；3、重度：病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或异地休养也无济于事， 评分3。,（三）社会功能,1、轻度损害：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者， 评分1；2、中度损害：工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免， 评分2；3、重度损害：完全不能工作和学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避， 评分3。,总分为3，不够诊断为神经症45分，为可疑病例总分不小于6，神经症诊断可以成立对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近3个月的情况才行。,2、神经症与器质性病的鉴别：,1、对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规 的身体和神经系统检查，2、根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其 是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。（1）定期复诊，（2）有时需要内的和神经科的检查报告或病案 纪录，（3）有时需与家属会晤。,诊断神经症不能单依靠排除。 （1）身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的 充分根据。（2）如果神经症症状典型而且持久（如长期存在心理 冲突的变形），既使病人确有内科疾病（慢性肝 炎，高血压，结核病），神经症的诊断仍然是可 以成立的。即：在某些情况下，必须下2个诊（3）对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的 解释，解除病人不必要的顾虑。也防止病人盲目 乱投医。,神经症与人格障碍的鉴别：,P.Tyrer（1983），神经症病人的40%有人格障碍A.Sinms（1975），一组神经症追踪12年发现：70%有人格障碍。,二、区分不同类型的神经症：,焦虑症恐怖症强迫症神经衰弱疑病症抑郁性神经症,多选、2,判断病理性抑郁与非病理性抑郁的标准包括( ABC )。 (A)症状标准 (B)严重程度标准 (C)病程标准 (D)自杀观念,单选、2,根据ICD-10并非由焦虑和抑郁引起的严重而持久的社会性退缩属于( A ) (A)精神病性症状 (B)焦虑发作 (C)神经症性症状 (D)精神迟滞,单选、2,抑郁的必要特征是( C ) (A) 自杀观念 (B) 失眠 (C) 情绪低落 (D) 痛苦,第二单元 识别其他常见精神障碍,一、学习精神障碍的症状学二、重点掌握ICD-10种常见精神和行为障碍的诊断知识。 见书：2036 页,第三单元 常见人格障碍的特点,第二节 识别病因,第一单元 引发心理与行为问题的生物学原因,1、咨询或检查求助者是否有躯体疾病2、对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系3、考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响4、考虑性别因素对心理行为问题形成的影响,常见躯体疾病所致的心理行为异常：,感染所致的心理行为异常：肺性脑病肝性脑病心源性脑病肾性脑病,内分泌系统疾病所致的心理行为异常 1、甲状腺机能亢进 2、甲状腺机能低下 3、脑垂体前叶功能减退 4、肾上腺皮质技能亢进代谢疾病所引起的心理行为异常手术后精神障碍,艾滋病所引起的心理行为异常：（AIDS）1、HIV感染者：（1）为接受抗体检测者：焦虑（2）HIV阳性者： 否认期 怨恨期 妥协期 抑郁期 接受期,2、AIDS患者：发病前从未接受过病毒抗体检测的患者： 一经确诊往往会受到巨大的心理冲击。 多数会出现心理或情绪危机，表现为： 末日降临、茫然不知所措、陷入悲观、 绝望的心境。 病情重者迅速进入抑郁和接受期 在心理危机期后会逐渐恢复常态,生物学因素所致的心理障碍，在生物因素消除以后，心理症状应渐渐消除。如果有后继的心理障碍，再次出现，就要首先排除生物学因素，而后进行心理治疗。,生理年龄对心理行为活动的影响：,同样的外部条件对儿童和成人的意义是不同的。 例：尿床儿童：易泛化，心理问题易转化为心理障碍， 而成人则不然。儿童：复杂的人际关系和社会要求不构成直接威胁 威胁到儿童安全感时才能形成精神压力年龄较小的儿童，心理障碍更多以行为障碍为主 如：多动、缄默、多余动作、退缩行为等。,性别因素对心理行为的影响：,例：婚前性行为 关系破裂 更年期反应 女性更容易遭受较重的心灵创伤,男,女,男轻,女重,注意事项：,家长、教师： 夸大描述和歪曲解释 误用诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害某些躯体疾病病人可能以生理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情。,单选,66、处于妥协期的病毒感染者的行为特点是( D )。 (A) 过敏 (B) 精神兴奋性高 (C) 淡漠 (D) 不再怨天尤人,第二单元 心理问题的社会原因,操 作 步 骤：1、确定相关生活事件、人际关系、生存环境。2、分析资料，确定求助者的临床表现与 社会生活事件的关系3、确定社会文化与心理障碍发生的关系。 （道德、风俗、习惯等）,若求助者的问题是由社会性原因引起的： 应重点查询： 经历的生活事件 社会支持系统 并分析其与求助者问题的因果关系。,注 意 事 项：,1、除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意正性的社会事件，也会成为应激源。2、注意生活事件的发生频率3、注意一个人对社会生活事件的认知评价及风俗习惯等因素。,第三单元 寻求引发心理与行为问题的 认知因素,认知因素治病是指：,由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。依据临床案例分类，可把治病的认知因素分为两大类：1、知识性认知偏差：错误使用概念，对事物缺乏深刻了解2、个性认知偏差：逻辑使用失误，固执的思维方式,操 作 步 骤：,1、从心理发育史入手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生。2、求助者对现实问题有无误解或错误评价3、求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例4、求助者记忆中有无持久的负性情绪记忆,5、求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向6、经验系统中存在的不利因素（老眼光）7、有无深层主观因素价值观方面问题8、是否有心理发育停滞,影响认知评价的因素：,一、来自童年的固定信念二、来自以往生活中的挫折和痛苦经验三、负性自动想法对认知评价的影响 1、 在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法。,抑郁症认知模型示意图,早年经验 功能失调性假设形成 重大生活事件 假设被启动 负性自动想法 抑郁症的症状身体 行为 动机 情感 认知,一位抑郁女病人的认知模式,早年经验容貌不如姐姐好 功能失调性假设我不如别人,我的生活决定于别人如何看待我;我不按别人的要求做,就会被排斥关键事件婚姻破裂负性自动想法我把事情搞糟了,我真笨,我无能.我将永远孤独症状情感 行为 认知 生理等方面,单选,心理发育停滞是一种( B )。 (A) 智能障碍 (B) 引发心理问题的认知因素 (C) 思维障碍 (D) 引发心理问题的生物因索,多选,“自动想法”的特点包括( AC )。 (A)在生活事件刺激下快速出现在头脑中 (B)与生活事件无关的自动化思维方法 (C)很可能是不现实的 (D)一定是功能协调的,情绪障碍的认知模型：,美国贝克在20世纪60年代中期提出情绪障碍的认知模型包含两个层次： 1、浅层的负性自动想法； 2、深层的功能失调性假设或图式。,观 点：,人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构或图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息过滤、区分、评估和编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评估行为。图式形成之后相当稳固，通常不予表达，在其后的生活 中继续得到修改和补充。,功能失调性态度主要有以下几类：,1、脆弱性： 如：“一个人请求帮助是软弱的表现。”2、吸引/排斥： 如：“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。”3、完美主义： 如：“一个人必须聪明、漂亮、富有、有创造性，否则很难高兴起来。”4、强制性： 如：常用“必须”、“应该”等言语要求自己。,5、寻求赞许： 如：“为了幸福，我需要别人赞美。”6、依赖性： 如:“假如你没有人可以依靠，一定会感到悲哀。”7、自主性： 如：“我的心情是由一些我无法驾驭的因素左右的。8、认知哲学： 如：“你在追求目标过程中遇到了障碍，肯定会感 到厌烦。”,A.T.Beck把功能失调性假设进一步归成3类，即： 成就（需要成功、高的操作标准） 接纳（被人喜欢，被人爱） 控制（要左右事物的发展变化，要成为强者等）。,潜在功能失调性假设可为日后某种严峻的生活事件所启动。假设一旦启动，便有大量“负性自动想法”产生。,“负性”是指这些想法总和不愉快的情绪有关，“自动”是因为他们突现于人们脑内，不是周密推理的 产物。负性自动想法的内容： 1、可以是对目前经验的解释， 2、也可以是对未来的消极预期， 3、或是对过去事件的消极的解释。正是这些负性自动想法导致了情绪障碍的症状。,识别负性自动想法,采用ABC系列的方法,负性自动想法特点,它是自动的,不经逻辑推理突现于脑内。它的内容消极,常和不良情绪相联系。它随时间、地点而有变化,能为意识所察觉,具有认知过程的特征,为临床表现的一部分。,它貌似真实,因为它由潜在的功能失调性假设或图式派生而来。它存在于意识边缘,稍纵即逝。它存在时间短暂,但力量很大,并且不能由自己意愿选择或排除。它蕴涵认知曲解,而患者却信以为真,不认识它正是情绪痛苦的原因。,抑郁认知三联征:,病人对自己的消极认知病人对自己过去经验的消极解释病人对自己未来的消极预期,检验负性自动想法,方法 : 1、言语盘问法 向患者提问的问题包括:,这样想的证据是什么?有无可供选择的其他不同看法?这样想有什么好处和坏处?这样想在逻辑上是否出了什么错误?,2、行为实验 通过医患协作的方法设计一种行为作业,以检验患者负性想法(预测)的真实性。首先要明确什么是需要检验的想法,回顾反对与支持的证据,然后共同设计一种行为作业,鼓励患者实施。,三栏作业 患者可按此格式在练习本上练习,负性自动想法 认知曲解类型 合理想法 签名：,日期 情境 情绪 自动想法 合理回答 说明引起不 说明情绪性质 记下情绪之前 写下对自动想法 良情绪的事 (悲伤、焦虑) 出现的想法， 的合理回答，评 件或回忆 评定程度 评定相信程度 定对合理回答的 0%-100% 0%-100% 相信程度 0%-100% 签名：,治疗日记(D) 患者可按此格式在练习本上每日练习,识别功能失调性假设,潜在的功能失调性假设是病人童年经验形成的，通常无明确的表达，不为意识所觉察，有相当的稳定性。,识别功能失调性假设,识别功能失调性假设常常需要采取推论的方法：,查找负性自动想法的主题逻辑错误盘问追根法(downward arrow),BecK列举了22种常见态度 （抑郁症）,这些态度是歪曲的、适应不良性的：1、要想得到幸福，我必须事事成功。2、只有人人都接受我、喜欢我、羡慕我，才是幸福的。3、我若不是人中凤凰，就是一个失败者。4、受人爱戴、成名成家、腰缠万贯，才是美好的，否则就太悲惨了。5、如果我做错了一件事，又意味着我太愚蠢。6、我的价值在于别人对我的评价。7、没有爱，我无法活，如果我的配偶、情人、父母或子女不爱我，说明我毫无价值。,8、别人不同意我的观点，意味着他们不喜欢我。9、如果我不能抓住每次机会，将终身后悔。10、我应该是宽宏大量、思考周密、受人尊重、胆识过人、乐于助人的人。11、我应该是个完美的情人、朋友、父（母）、教师、学生、妻子、丈夫。12、我因该是一个能吃苦耐劳的人，在任何时候都不该退缩。13、我应该是一个思维敏捷的人，能迅速解决任何问题。14、我永远不该受到伤害。,15、我应该永远幸福、快乐。16、我应该知道、理解、预见任何事情。17、我的一切言行都应该出自内心。18、我应该在任何情境都能控制自己的情绪。19、我应该坚持自己的观点。20、我绝不应该伤害别人。21、我应该永不疲劳，用不得病。22、我因该总处于最佳状态，效率达顶峰。,盘问追根技术,情境：上课时看到两个学生打盹睡觉。情绪：自责、焦虑、抑郁。想法：这堂课讲得不好，不能引起同学兴趣。 假如那是真的，对你意味着什么？ 学生们将学不好课程。,假如他们真的学不好你教的课程， 对你意味着什么？ 我的工作做得不好。假如你的工作做得不好，对你又怎样？ 我是个不行的教师。 假如你是这样，那又如何？,迟早会被人家发觉。发觉是什么意思？所有的人都知道我不好，会瞧不起我，说明优秀教师是假的，要使人家认为自己好，就必须把每件事都做好。,有两点不要误解：,第一，抑郁、焦虑等情绪障碍患者的认知曲解和正常人的情况并无本质的差异，只是他们认知曲解的程度更大。第二，认知作为情绪反应的中介，这一点不应理解为抑郁、焦虑等情绪障碍仅仅是负性想法所引起，这些情绪障碍应看成是生物、发育、心理、社会的素质性和诱发性因素复杂的相互作用的结果。由于认知因素在发生情绪障碍时起着激发、增强和维持情绪障碍症状的作用。故，对它们的干预是治疗的关键,病人的认知曲解的类型：,非黑即白的绝对性思考： 患者坚持一种不现实的标准，认为自己达不到这个标准，就是失败。 这种思考方式导致完美主义，害怕任何错误和缺点。任意推断：指缺乏事实根据，草率地下结论。选择性概括：仅仅根据个别细节，不考虑其他情况，就（以偏概全） 对整个事件做出结论。,过度引申：指在一个小小失误的基础上，作出 关于整个人生价值的结论。过度夸张和过分缩小： 指夸大自己的失误、缺陷的重要性， 而贬低自己的成绩或优点。个人化：指患者主动为别人的过失或不幸承担责任。,选择性消极注视： 指选择一个消极的细节，并且总是记住这个细节，而忽略其他方面，以致觉得整个情境都染上了消极的色彩。 如：一位学生考试时答错了几道题，于是对这道题念 念不忘，甚至想到学校可能要她退学。,情绪推理： 认为自己的消极情绪必然反映了事物的真实情况。如： “我觉得像一个失败的人，所以我是一个失败的人。” “我觉得失望，所以我的问题不可能解决。” “我有内疚感，说明我一定做了什么不好的事。” “跟着感觉走”,“应该倾向”： 常用“应该”或“必须”等词，要求自己和别人， 如： “我应该做这个” “我必须做那个”。 这意味着对自己坚持一种标准，如果行为未达到这种标准，就会以“不该”这样的字眼责难自己，产生内疚、悔恨。如果别人的所作所为不符合自己的期待，就会觉得失望或怨恨，认为“他不该那样”。,乱贴标签： 这也是一种以偏概全的形式， 以为将自己的问题贴上一个标签就可以完事。如：“我是一个天生的失败者” “我这样贪吃，丑恶可恨，简直像一头猪” “我的神经天生衰弱，不堪一击。” 其实，这是将对整个人的评价和人的某些行为失误混同起来了，而“人不等于人的错误”。,理论假设： 人生来就有非理性思考倾向，情绪障碍是由于非理性信念、绝对性思考和错误评价造成的。 人同时有