成都二类医疗器械备案申请表、变更表、注销表

第二类医疗器械经营备案表 受理号 企业名称企业名称 营业执照营业执照 注册号注册号 组织机构组织机构 代码代码 成立日期成立日期 住所住所营业期限营业期限 经营方式经营方式 批发批发 零售零售 批零兼营批零兼营 注册资本注册资本 万元 万元 经营模式经营模式 销售医疗器械销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存 配送服务为其他生产经营企业提供贮存 配送服务 经营场所经营场所邮编邮编 联系电话联系电话 库房地址库房地址 邮编邮编 经营范围经营范围 人员情况人员情况姓名姓名身份证号身份证号职务职务学历学历职称职称 法定代表人法定代表人 企业负责人企业负责人 质量负责人质量负责人 姓名姓名身份证号身份证号联系电话联系电话传真传真电子邮件电子邮件 联系人联系人 人员总数人员总数 人 人 质量管理人员 人 质量管理人员 人 售后服务售后服务 人员 人 人员 人 专业技术人员 人 专业技术人员 人 企业人员企业人员 情况情况 经营面积 经营面积 库房面积 库房面积 经营场所和库经营场所和库 房情况房情况 经营场所条件 包括用房经营场所条件 包括用房 性质 设施设备情况等 性质 设施设备情况等 经营场所及经营场所及 库房条件简述库房条件简述库房条件 包括环境控制 库房条件 包括环境控制 设施设备等 设施设备等 本企业承诺所提交的全部资料真实有效 并承担一切法律责任 同时 保证按照法律法规本企业承诺所提交的全部资料真实有效 并承担一切法律责任 同时 保证按照法律法规 的要求从事医疗器械经营活动 的要求从事医疗器械经营活动 法定代表人 签字 法定代表人 签字 企业盖章 企业盖章 年月日年月日 填表说明 1 本表按照实际内容填写 不涉及的可缺项 其中 企业名称 营业执照 注册号 住所 法定代表人 注册资本 成立日期 营业期限等按照营 业执照内容填写 2 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类 目录中规定的管理类别 分类编码及名称填写 3 本表经营方式指批发 零售 批零兼营 第二类医疗器械经营备案变更表 受理号 企业名称企业名称 备案编号备案编号备案日期备案日期 组织机构组织机构 代码代码 姓名姓名身份证号身份证号联系电话联系电话传真传真电子邮件电子邮件 联系人联系人 变更事项变更事项原事项原事项变更后事项变更后事项 企业名称企业名称 经营方式经营方式 法定代表人法定代表人 企业负责人企业负责人 住所住所 经营场所经营场所 库房地址库房地址 经营范围经营范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效 并承担一切法律责任 同时 保证按照法律法规本企业承诺所提交的全部资料真实有效 并承担一切法律责任 同时 保证按照法律法规 的要求从事医疗器械经营活动 的要求从事医疗器械经营活动 法定代表人 签字 法定代表人 签字 企业盖章 企业盖章 年月日年月日 填表说明 1 本表按照实际内容填写 不涉及的可缺项 2 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录 中规定的管理类别 分类编码及名称填写 成都市医疗器械第三方物流企业申请表成都市医疗器械第三方物流企业申请表 企业名称 盖章 医疗器械经营备案 凭证 住所属地监管局 社会信用代码 成立日期年 月 日 医疗器械经营企业 开办时间 年 月 日 注册资 金 万 元 上年医疗器械营业 收入 万元 法定代表人企业负责人 质量管理负责人学历 质量管理人员学历 质量管理人员学历 质量管理人员学历 仓库地址 仓库总面积 平方米 冷库容积 立方米 自有 租用 运输车数 量 其中冷藏 车数量 医疗器械第三方物流 覆盖区域 跨省 本市内范围 拟开展医疗器械第三 方物流产品范围 以本公司实际经营范围为准 格式参照下述方式 举例 1 类 6801 基础外科手术器械 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂 诊断 试剂除外 举例 2 类 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂 诊断试剂需低温冷藏贮存 举例 3 类 6801 基础外科手术器械 6840 临床检验分析仪器 诊断试剂不需低 温冷藏贮存 举例 4 类 6840 体外诊断试剂 仓贮运输物流 人数 计算机管理人数 企业联系人联系电话 第二类医疗器械经营备案凭证补发表 受理号 企业名称企业名称 备案编号备案编号备案日期备案日期 组织机构组织机构 代码代码 法定代表人法定代表人 企业负责人企业负责人经营方式经营方式 批发批发 零售零售 批零兼营批零兼营 经营模式经营模式 销售医疗器械销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存 配送服务为其他生产经营企业提供贮存 配送服务 住所住所 经营场所经营场所 库房地址库房地址 经营范围经营范围 姓名姓名身份证号身份证号联系电话联系电话传真传真电子邮件电子邮件 联系人联系人 补发补发 遗失 损毁原因遗失 损毁原因 本企业承诺所提交的全部资料真实有效 并承担一切法律责任 同时 保证按照法律法规本企业承诺所提交的全部资料真实有效 并承担一切法律责任 同时 保证按照法律法规 的要求从事医疗器械经营活动 的要求从事医疗器械经营活动 法定代表人 签字 法定代表人 签字 企业盖章 企业盖章 年月日年月日 填表说明 本表按照实际内容填写 不