肝脏病常用的实验室检查

肝脏病常用的实验室检查,湖北医药学院第一临床学院内科学教研室郜元军 副教授,第一节 肝脏的基本功能,肝脏的代谢功能 90%蛋白质、全部清蛋白、多种凝血因子 维持血糖浓度恒定 脂类的代谢 维生素、激素及微量元素的代谢肝脏的生物转化作用 肝脏的解毒作用肝脏的分泌与排泄功能,第二节 肝脏常用的实验室检查,（一）蛋白质代谢功能检查 概述：多种蛋白质、凝血因子均由肝脏合成 肝脏细胞受损 蛋白质合成 引起低蛋白血症 慢性炎症引起球蛋白生成增加 血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子 合成减少出血倾向 解毒功能减低,血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标 清蛋白质维持胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用 球蛋白与免疫功能、血浆黏度有关血清总蛋白=清蛋白+球蛋白,总蛋白和清蛋白、球蛋白比值参考范围,正常成人 血清总蛋白6080g/L 清蛋白4055g/L 球蛋白2030g/L A/G1.52.5:1 小儿 (略),临床意义,肝脏的储备功能与清蛋白半衰期（长）急性可正常，用于慢性肝损害,血清总蛋白及清蛋白增高,血清水分减少 见于：急性失水 肾上腺皮质功能减退,血清总蛋白及清蛋白降低,肝细胞损害影响血清总蛋白（清）合成 亚急性重症肝炎 慢性中度以上持续性肝炎 肝硬化 肝癌 注意：清蛋白降低， 球蛋白增加 清蛋白含量与有功能肝细胞数量呈正比，清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死加重，预后不良,血清总蛋白及清蛋白降低,营养不良 蛋白质摄入不足 消化不良蛋白丢失过多 肾病综合征 蛋白丢失性胃肠病 严重烧伤 急性失血,血清总蛋白及清蛋白降低,消耗过多 慢性消耗性疾病 重症结核 甲亢 恶性肿瘤血清水分增加 水钠储留 静脉补充过多,血清总蛋白及球蛋白增高,高蛋白血症：血清总蛋白80g/L高球蛋白血症：球蛋白35g/L总蛋白增高主要是球蛋白增高，球蛋白增高又以蛋白为主,蛋白增高原因,慢性肝病 自身免疫性慢性肝炎 慢活肝 肝硬化 慢性酒精肝病 慢性胆汁性肝硬化M蛋白血症： 多发性骨髓瘤 淋巴瘤自身免疫性疾病： SLE RA 风湿热 慢性炎症与慢性感染： 结核 疟疾 麻风,血清球蛋白浓度降低,生理性减少免疫功能抑制先天性低球蛋白血症,A/G比例倒置,清蛋白降低（严重的肝功能损伤） 慢性中度以上持续性肝炎 肝硬化 原发性肝癌球蛋白增高（M蛋白血症） 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症,（二）血清蛋白电泳,原理 电荷与分子量碱性环境 清蛋白带负电荷 Alb 6271% 1 34% 2 610% 711% 918%,蛋白电泳意义,肝脏疾病 急性或轻症肝炎电泳结果多无异常 慢性、硬化、癌Alb M蛋白血症 肾综、糖尿病肾病2 其他：结缔组织病,血浆凝血因子测定,凝血酶原时间测定（PT）: 11-14 s PT延长是肝硬化失代偿期的特征 胆汁淤积、肝合成凝血因子减少(、）的标志活化部分凝血活酶时间测定（APTT）：30-42 s 凝血因子(、）减少凝血酶时间测定（TT）：16-18 s，纤维蛋白原减少，FDP存在肝促凝血酶原试验（HPT）抗凝血酶III测定（AT-III）：,血氨测定,参考值：11-35 mol/L升高 生理性：高蛋白饮食活运动后 病理性：见严重肝损 上消化道出血 尿毒症、门体分流降低 低蛋白饮食、贫血,胆红素代谢检查,（一）胆红素的来源与生成,大部分胆红素是由衰老红细胞破坏、降解而来，占人体胆红素总量的75小部分胆红素来自组织（特别是肝细胞）中非血红蛋白的血红素蛋白质（如细胞色素P450、细胞色素b5、过氧化氢酶等）的血红素辅基的分解极小部分胆红素是由造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟细胞成分之前有少量分解，即无效造血所产生的胆红素。,胆红素在血液中的运输,在单核吞噬细胞中生成的胆红素可进入血液循环，在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输。,胆红素的摄取,肝细胞膜上可能有特异的载体蛋白系统 肝细胞有两种色素受体蛋白即Y蛋白和Z蛋白Y蛋白与胆红素亲和力较高,胆红素的转化,肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素被转化为双葡萄糖醛酸胆红素胆红素在肝细胞内经结合转化后，其理化性质发生了变化，从极性很低的脂溶性的未结合胆红素变为极性较强的水溶性结合物葡萄糖醛酸胆红素，从而容易透过生物膜。,胆红素的排泄,胆红素从胆道排泄,示意图,胆红素分解与肠肝循环,结合胆红素随胆汁排泄至肠管后，在回肠末端至结肠部位，在肠管菌丛的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，然后逐步被还原成二氢胆红素、中胆红素、二氢中胆红素、中胆素原、粪胆原及少量d尿胆原 在小肠下段生成的胆素原约有10-20可被肠粘膜重吸收，再经肝门静脉入肝，重吸收入肝的胆素原大部分以原形再排入胆道，构成肠肝循环，小部（每日0.4-4.0mg）经体循环随尿排出。,血清总胆红素测定,参考值 3.417.1mol/L临床意义 判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 隐形黄疸17.134.2mol/L 轻度黄疸34.2171mol/L 中度黄疸171342mol/L 重度黄疸342mol/L以上,血清总胆红素测定,根据黄疸程度推断黄疸原因 溶血性黄疸342mol/L,血清总胆红素测定,总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 STB增高伴非结合胆红素明显增高（溶血） STB增高伴结合胆红素明显增高（梗阻） STB、非结合、结合胆红素均增高（细胞）,血清结合胆红素与非结合胆红素测定,参考值 结合胆红素 06.8mol/L 非结合胆红素 1.710.2mol/L临床意义 CB/STB为0.2-0.4 结合胆红素测定判断肝炎的早期诊断 肝炎、肝硬化、肝癌部分增加,尿胆红素检查,阴性意义： 胆汁排泄受阻 肝细胞损害 黄疸的鉴别 碱中毒时胆红素分泌增加,尿胆原检查,阴性或弱阳性意义： 尿胆原增加：红细胞破坏增加 胆红素生成增加 肝淤血 肠梗阻（包括便秘）减少：胆道梗阻,肝脏血清酶测定,概述： 有些酶存在肝细胞内，细胞受损后释放 ALT、AST、LDH 有些酶是由肝细胞合成（凝血酶） 有些酶通过胆汁排出（ALP、GGT） 有些酶活性与肝纤维组织增生有关 MAO、PIIIP、HA、PH Vit K依赖胆汁酸盐吸收,血清转氨酶及同工酶,丙氨酸氨基转移酶ALT （旧称谷丙转氨酶GPT） 、天门冬氨酸氨基转移酶AST（旧称谷草转氨酶GOT）ALT也广泛存在于多种器官中，含量最多的不是心脏，而是肝，顺序为肝、肾、心、骨骼肌等，与AST相比，在各器官中含量都比AST少，肝中ALT绝大多数存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。AST广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为心脏、肝、骨骼肌和肾，还有少量存在于胰腺、脾、肺及红细胞中，肝中AST大部分（70）存在于肝细胞线粒体中。,参考值 ALT 1040U/L AST 1040U/L ALT/AST1,ALT,肝炎时，细胞膜通透性增加，由于肝细胞中ALT浓度约比血清高7000倍，只要有1/1000的肝细胞中的ALT进入血液就足以使血中ALT升高1倍，故此酶是肝损伤的一个很灵敏指标。,ALT,在急性肝炎时，血清ALT活性高低与临床病情轻重相平行，又由于ALT半寿期较长，往往是肝炎恢复期最后降至正常的酶，是判断急性肝炎是否恢复的一个很好指标 在慢性肝炎特别是慢性活动性肝炎ALT也经常升高。因此临床医师对急慢性肝炎患者经常检查ALT并据此诊断和判断病情。,注意两种情况，重症肝炎时由于大量肝细胞坏死，此时血中ALT可仅轻度增高，病情进展时常明显下降，但胆红素却进行性升高，即所谓的“胆酶分离”，常是肝坏死征兆。另一种情况是少数人血清中ALT长期持续升高，肝穿无明显病理改变，预后良好，对此现象目前仍在研究之中 。,肝炎时ALT常有明显变化，不能反过来认为凡ALT升高者就有肝炎，其它肝胆疾病如胆石症、胆囊炎、肝癌和肝淤血时也可升高。由于肝脏以外不少器官也含有ALT，因此在多发性肌炎、急性肾盂肾炎等患者血中ALT也可升高，但一般而言，这些疾病ALT升高很少超过正常上限10倍，常以400U/L为界，超过此值绝大多数可诊断为肝炎,ALT与AST,由于ALT主要存在于细胞质中，AST主要存在于线粒体中，病变较轻的肝脏疾病如急性肝炎时血中ALT升高程度高于AST，但在慢性肝炎，特别是肝硬化时，病变累及线粒体，此时AST升高程度超过ALT。故在国外对疑是肝炎患者常同时测AST和ALT，并计算AST/ALT比值，正常约为1.15,碱性磷酸酶（ALP）,常用于早期诊断佝偻病和软骨病，ALP升高早于血钙、磷变化以及X线检查，是一个很灵敏的诊断指标,ALP主要分布于肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中 参考值 40110U/L临床意义：（1）肝胆系统疾病：各种肝内外胆管阻塞时ALP明显，且与血清胆红素相平行；累及肝实质细胞的疾病，ALP仅轻度（2）黄疸的鉴别： ALP 血清胆红素 转氨酶胆汁淤积性 明显 明显 轻度 肝细胞性 正常或稍高 中等度 明显 肝内局限性胆道阻塞 明显 大多正常 无明显,（3）骨骼疾病：纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期，ALP （4）生长中儿童、妊娠中晚期ALP生理性,-谷氨酰基转移酶,催化谷胱苷肽上- 谷氨酰基转移到另一个或一个氨基酸上。主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾、肝、胰含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统，在肝中广泛分布于毛细胆管一侧和整个胆管系统，当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高参考值 50U/L,胆道疾病如胆石症、胆道炎症、肝外梗阻时，GGT不仅阳性率高，而且升高明显，可高达正常上限的5-30倍，肝脏实质疾病如肝炎、脂肪肝、肝硬化时GGT一般只是中度升高（2-5倍），这点有助于肝胆疾病的鉴别诊断。GGT又是诊断恶性肿瘤有无肝转移的一种很有用的试验，肿瘤患者如GGT升高常说明有肝转移可能,肝纤维化常用标志物检测 (一)型前胶原氨基末端肽（PP）测定 慢性肝炎、肝硬化患者，肝脏结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离而成为型胶原和PP。 PP是