中国严重脓毒症指南的新旧对比

中国严重脓毒症中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 脓毒性休克治疗指南 2014 的产生及新旧指南比较的产生及新旧指南比较 刘瑞金 严静 于凯江 中华危重病急救医学 2015 27 09 705 708 DOI 0 3760 cma j issn 2095 4352 2015 09 001 脓毒症 sepsis 是当今对临床医生最严峻的挑战 迎接这个挑战并战胜它的任务不 可回避地落到重症医学的身上 为使重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克治疗的时机 方法与目标有一个全面 系统的认识 依据近年来国内外研究进展和临床实践 中华医学 会重症医学分会组织相关专家经过不懈努力 制定了 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指 南 2014 以下简称新指南 新指南与 拯救脓毒症运动 SCC 的 3 个版本指南 虽然在治疗的整体内容上具有很大相似性 但是在一些理念及细节方面仍具有其独特的观 点 而这些改变都基于国内外专家学者长期大量的研究和总结 1 新指南产生的背景 SCC 在 2004 年 2008 年和 2012 年发布过 3 版脓毒症治疗指南 是当前最具有权威 性的治疗推荐意见 这几个版本的主要内容没有太大的区别 其中区别较大的是后续两个 版本对证据质量和推荐级别的评价采取了更务实和灵活的态度 即重视证据质量 但不唯 证据质量 虽然我国的重症医学事业起步较晚 但是在各位专家学者的不懈努力下 国内在对脓 毒症的认识和防治方面取得了一些可喜进步 中华医学会重症医学分会曾经在 2007 年就组 织相关专家编写了 成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南 为国内 脓毒症患者的诊治提供了规范和指导 让更多脓毒症患者受益 同时 随着临床和基础研 究的更为深入 一些脓毒症治疗方法的正确性与可行性越来越多地受到争议 因此也催生 了 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 的颁布 2 新指南的主要特点 新指南比 SSC 2012 指南的条目推荐有 3 条升级 5 条降级 参考文献也达到了 442 篇 共完成 Meta 分析 78 项 在数量上也更具有说服力 同时新指南共形成推荐条目 57 条 新增条目 12 条 也首次增加了中医药的相关条目 进一步丰富了临床治疗的手段 以 下就新指南的特点与 SSC 2012 指南进行比较 2 1 早期液体复苏早期液体复苏 2 1 1 预后判断 预后判断 新指南增加了液体复苏过程中乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标 1 2 1D 而 SSC 2012 指南中只是建议对于以乳酸增高为表现的组织低灌注患者 尽快给予液体复苏 将乳酸降至正常水平 3 4 5 2 1 2 液体选择及液体反应性 液体选择及液体反应性 新指南在进行液体复苏时的液体选择以及评估患者对液体反应性方面也有新增部分 例如液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏 6 7 8 9 10 对无自主呼吸 心律失常和非小潮气量 通气的患者 可选用脉压变异度 PPV 每搏量变异度 SVV 作为脓毒症患者液体反 应性的判断指标 11 12 13 机械通气 自主呼吸或心律失常时 可选用被动抬腿试验 PLR 预测脓毒症患者的液体反应性 14 2 1 3 血管活性药物 血管活性药物 新指南不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克 除外下述情况 应用去甲肾上腺 素引起严重心律失常 持续的高心排血量 CO 和低血压 当正性肌力药 缩血管 药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压 MAP 时 应用苯肾上腺素 进行挽救治疗 15 16 该条目推荐降级 而在应用正性肌力药物治疗脓毒症和脓毒性休克患者时首次提出 如果经充足的液体 复苏和维持足够的 MAP 治疗后 CO 仍低 可考虑使用左西孟旦 充足的液体复苏后 CO 不 低 心率较快 可考虑使用短效 受体阻滞剂 17 18 19 其余方面则没有更多的改动 2 1 4 早期目标导向治疗 早期目标导向治疗 EGDT 新近国内外也有一些研究报道 EGDT 对于脓毒性休克的疗效并不优于常规治疗 其 理由是 EGDT 的治疗强度更高 如输入更多的液体 血管活性药物 红细胞 由此带来 的后果则是器官衰竭评分增加 心血管支持时间更长 重症加强治疗病房 ICU 住院时 间更长 住院花费增加 14 20 21 但是根据国内外对于液体复苏的认识以及我国在脓毒症治疗 方面的实际情况 3 20 22 23 24 25 新指南仍然将中心静脉压 CVP 8 12 mmHg 1 mmHg 0 133 kPa MAP 65 mmHg 尿量 0 5 mL kg 1 h 1 上腔静脉血氧饱和度 ScvO2 0 70 或混合静脉血氧饱和度 0 65 作为初始复苏的目标 且提高了证 据质量 由 C 升到 B 2 2 抗感染治疗 抗感染治疗 新指南在抗感染治疗方面较为明显的改变就是建议应用降钙素原 PCT 对可疑感染 的重症患者进行脓毒症的早期诊断 26 且一旦有明确的病原学依据 应考虑降阶梯治疗策 略 27 28 在感染的筛查方面 新指南推荐对所有重症患者进行早期感染的评价 对可疑的 感染患者留取标本进行病原学检查以指导目标性抗感染治疗 在感染的诊断方面 新旧指 南没有太大的差别 仍是推荐留取标本进行培养 采取生化免疫实验和影像学检查来明确 有无潜在的感染病灶 在脓毒性休克确诊 1 h 内或者脓毒症尚未出现脓毒性休克时 尽早 静脉使用抗菌药物进行治疗 29 30 31 32 33 34 在应用抗菌药物之前要留取合适的标本 30 针对严 重脓毒症和脓毒性休克 新指南仍然推荐最初的经验性抗感染治疗 包括应用一种或者多 种药物覆盖所有可疑病原微生物 特别是针对中性粒细胞减少的患者和已知或怀疑为难治 性 多重耐药菌引起的感染 要求药物对感染病灶有足够的穿透能力 以此来保证感染病 灶中足够的药物浓度 新指南也明确推荐每天都要评价抗菌药物治疗方案的疗效 不但可 以尽早达到临床治疗效果 还可以减少耐药菌的产生 降低不必要的花费 节省医疗资源 总体来说 新旧指南在感染源的控制及感染的筛查 诊断 治疗 预防等方面没有较为明 显的区别 2 3 中医药部分成为新指南的一大亮点 中医药部分成为新指南的一大亮点 新指南主要在辨证施治 单味药和针灸 3 个方面对脓毒症治疗进行了论述 外感热 病 脱证 血证 暴喘 神昏 脏竭症 是中医病名 老一辈的中西医结合专家王今达 王宝 恩等在脓毒症的理论和实践方面进行了很多工作 为今后的工作打下了良好的基础 2006 年已经有中西医结合脓毒症指南出版 2008 年又进行了修订 三证三法 是目前中西医结 合危重病学界比较公认的观点 王今达教授提出的脓毒症指南 四证分治 观点也有重要的 影响力 毒热证与清热解毒法 腑气不通证与通里攻下法 血瘀证与活血化瘀法 急性虚 证与扶正固本法在新指南中也被提到 新指南编入了中医药部分是对其在脓毒症治疗中所 发挥作用的一种肯定 虽然中医药治疗脓毒症尚存在一些问题与不足 主要是现有文献报 道多限于简单的疗效观察 缺乏前瞻性 大样本 多中心 随机对照试验 RCT 资料的 支持 但是只要沿着正确的方向走下去 脓毒症的治疗突破或许能率先在我国实现 2 4 营养支持方面新指南更为精细 营养支持方面新指南更为精细 新指南在营养支持方面增加了 3 个条目 可见营养支持在脓毒症和脓毒性休克患者治 疗过程中的重要性 新指南提到 存在营养风险的严重脓毒症患者早期营养支持应避免过 度喂养 以 83 68 104 60 kJ kg 1 d 1 20 25 kcal kg 1 d 1 为目标 31 35 36 对脓毒性休克患者 不推荐使用谷氨酰胺 37 应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征 ARDS 患者机械通气时间和 ICU 住院时间 但对降低病死率并无影响 38 39 40 2 5 其他方面的变动 其他方面的变动 新指南在机械通气方面指出 高频振荡通气不能改善脓毒症 ARDS 患者病死率 41 42 43 44 45 46 在镇静方面提出 脓毒症患者使用机械通气中推荐使用程序化镇静 47 48 49 在 肾脏替代治疗方面不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并急性肾损伤 50 3 总结 新指南检索时间跨度大 1993 年 1 月至 2014 年 12 月 检索的关键词涵盖的范围更 广 且更具有条理性 与 SSC 2012 指南主要通过检索 MEDLINE EMBASE 和 Cochrane Library Cochrane 系统评价数据库 CDSR 外文数据库相比 新指南还对国内诸如万 方数据库 中国知网等综合数据库进行了检索 不仅如此 新指南对文献的筛选也更为严 格 文献质量要求为 Jadad 评分 3 分 而对于中医中药文献的质量要求为 Jadad 评分 2 分 从另一方面说明 新指南更重视循证医学 新指南的发布是从不同层面对脓毒症的治疗进 行了规范 并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见 51 52 53 更能体现其科学性和严谨性 4 展望 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 是在遵循循证医学原则的基础上 从多角度 多方位综合国内外大量研究成果而形成的 更为重要的是 从临床操作性角度 提出推荐 强调指南的实践性 而随着指南的不断完善和重症医学工作者对指南更好地解 读 依从和落实 相信将对严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后具有重要的影响 参考文献 1 NguyenHB RiversEP KnoblichBP et al Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock J Crit Care Med 2004 32 8 1637 1642 2 MarecauxG PinskyMR DupontE et al Blood lactate levels are better prognostic indicators than TNF and IL 6 levels in patients with septic shock J Intensive Care Med 1996 22 5 404 408 3 RiversE NguyenB HavstadS et al Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock J N Engl J Med 2001 345 19 1368 1377 4 JansenTC van BommelJ BakkerJ Blood lactate monitoring in critically ill patients a systematic health technology assessment J Crit Care Med 2009 37 10 2827 2839 5 BakkerJ NijstenMW JansenTC Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients J Ann Intensive Care 2013 3 1 12 6 BrunkhorstFM EngelC BloosF et al Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis J N Engl J Med 2008 358 2 125 139 7 PernerA HaaseN GuttormsenAB et al Hydroxyethyl starch 130 0 42 versus Ringer s acetate in severe sepsis J N Engl J Med 2012 367 2 124 134 8 VenemanTF Oude NijhuisJ WoittiezAJ Human albumin and starch administration in critically ill patients a prospective randomized clinical trial J Wien Klin Wochenschr 2004 116 9 10 305 309 9 AnnaneD SiamiS JaberS et al Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock the CRISTAL randomized trial J JAMA 2013 310 17 1809 1817 10 MyburghJA FinferS BellomoR et al Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care J N Engl J Med 2012 367 20 1901 1911 11 MarikPE CavallazziR VasuT et al Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients a systematic review of the literature J Crit Care Med 2009 37 9 2642 2647 12 YangX DuB Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients A systematic review and meta analysis J Crit Care 2014 18 6 650 13 DrvarZ PavlekM DrvarV et al Stroke volume and pulse pressure variation are good predictors of fluid responsiveness in sepsis patients J Acta Med Croatica 2013 67 5 407 414 14 CecconiM De BackerD AntonelliM et al Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring Task force of the European Society of Intensive Care Medicine J Intensive Care Med 2014 40 12 1795 1815 15 JainG SinghDK Comparison of phenylephrine and norepinephrine in the management of dopamine resistant septic shock J Indian J Crit Care Med 2010 14 1 29 34 16 MorelliA ErtmerC RehbergS et al Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock a randomized controlled trial J Crit Care 2008 12 6 R143 17 RudigerA SingerM Mechanisms of sepsis induced cardiac dysfunction J Crit Care Med 2007 35 6 1599 1608 18 AntonucciE FiaccadoriE DonadelloK et al Myocardial depression in sepsis from pathogenesis to clinical manifestations and treatment J J Crit Care 2014 29 4 500 511 19 MorelliA ErtmerC WestphalM et al Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock a randomized clinical trial J JAMA 2013 310 16 1683 1691 20 PeakeSL DelaneyA BaileyM et al Goal directed resuscitation for patients with early septic shock J N Engl J Med 2014 371 16 1496 1506 21 YealyDM KellumJA HuangDT et al A randomized trial of protocol based care for early septic shock J N Engl J Med 2014 370 18 1683 1693 22 浙江省早期规范化液体复苏治疗协作组 危重病严重脓毒症危重病严重脓毒症 脓毒性休克患者早期规范化液脓毒性休克患者早期规范化液 体复苏治疗体复苏治疗 多中心 前瞻性 随机 对照研究多中心 前瞻性 随机 对照研究 J 中华危重病急救医学 2010 22 6 331 334 23 LinSM HuangCD LinHC et al A modified goal directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock a randomized controlled trial J Shock 2006 26 6 551 557 24 王晓芝 吕长俊 高福全 等 目标指导下治疗脓毒性休克的疗效观察目标指导下治疗脓毒性休克的疗效观察 J 中华危重病急救 医学 2006 18 11 661 664 25 陈仲清 金英慧 陈辉 等 早期目标指导治疗对多器官功能障碍综合征发病率 严重度及早期目标指导治疗对多器官功能障碍综合征发病率 严重度及 死亡率的影响死亡率的影响 J 南方医科大学学报 2007 27 12 1892 1895 26 LinderA ChristenssonB HerwaldH et al Heparin binding protein an early marker of circulatory failure in sepsis J Clin Infect Dis 2009 49 7 1044 1050 27 Garnacho MonteroJ Guti rrez PizarrayaA Escoresca OrtegaA et al De escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock J Intensive Care Med 2014 40 1 32 40 28 SilvaBN AndrioloRB AtallahAN et al De escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis severe sepsis or septic shock J Cochrane Database Syst Rev 2013 3 CD007934 29 LevyMM DellingerRP TownsendSR et al The Surviving Sepsis Campaign results of an international guideline based performance improvement program targeting severe sepsis J Intensive Care Med 2010 36 2 222 231 30 KumarA RobertsD WoodKE et al Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock J Crit Care Med 2006 34 6 1589 1596 31 RiceTW MoganS HaysMA et al Randomized trial of initial trophic versus full energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure J Crit Care Med 2011 39 5 967 974 32 FerrerR ArtigasA SuarezD et al Effectiveness of treatments for severe sepsis a prospective multicenter observational study J Am J Respir Crit Care Med 2009 180 9 861 866 33 BariePS HydoLJ ShouJ et al Influence of antibiotic therapy on mortality of critical surgical illness caused or complicated by infection J Surg Infect 2005 6 1 41 54 34 Castellanos OrtegaA SuberviolaB Garc a AstudilloLA et al Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients results of a three year follow up quasi experimental study J Crit Care Med 2010 38 4 1036 1043 35 ArabiYM TamimHM DharGS et al Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients a randomized controlled trial J Am J Clin Nutr 2011 93 3 569 577 36 National Heart Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS Clinical Trials 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