国内外尿流动力学和尿失禁研究的部分进展

国内外尿流动力学和尿失禁研究的部分进展,中国康复研究中心附属北京博爱医院泌尿外科 廖利民2002-08 北京,一、关于尿动力学测定技术,（一）ICS尿动力学技术规范正式发表国际尿控协会（ICS）最近颁布了尿动力学技术规范（Good Urodynamic Practice, GUP），该规范由ICS-GUP标准化委员会具体起草制定，该委员会由W. Schaefer（德国）, P.H. Abrams（英国）, L.M. Liao（中国）, A. Mattiasson（瑞典）F. Pesce（意大利）, A. Spangberg（瑞典）, A.M. Sterling（美国）, N. Zinner（美国）, P. Van Kerrebroeck（荷兰）等组成，GUP为尿动力学研究和临床实践提供了急需的、重要的国际标准，该规范将发表于ICS官方杂志神经泌尿学和尿动力学（Werner Schfer, Paul Abrams, Limin Liao, et al. Good urodynamic practices (GUP): Uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourology & Urodynamics, 21:261-274, 2002.）。,GUP标准化报告只强调尿动力学技术规范的一些最基本方面：测定、质量控制和文档记录；主要包括正确的尿动力学测定、设备设置和校准、信号测试和可靠性控制、信号模式的辨别以及赝像更正等内容，数据分析问题仅在与数据质量判断相关时才进行讨论。规范的尿动力学测定由三个主要的部分构成： 1. 仔细和正确选择测定项目和参数； 2. 具有质量控制和完整文档的精确测定； 3. 结果的准确分析和严谨报告。GUP正是从这些方面来进行阐述。,详细参阅：Neurourology & Urodynamics, 21:261-274, 2002.,（二）非侵入性尿动力学检查非侵入性尿动力学检查是未来尿动力学发展的方向之一，以下介绍最近这方面的进展：,1、Nishimoto等报道一种模拟排尿方式和结果积分的方法进行非侵入性压力-流率测定，他们通过尿道内压力丢失（计算所得）和尿流率来制定一个压力-流率图，并通过对尿道摩擦阻力（R）和功率（P）的分级来对压力-流率结果进行积分。R与P积分相加为总积分（TS），TS的正常值为0和1，大于1为异常。,2、Mclntosh等报道一种阴茎袖套法测量膀胱腔内压的方法，他们通过膨胀的阴茎袖套压迫尿道、进而阻断尿流、测量等容膀胱腔内压。结果证实袖套压迫阻断尿流前后的逼尿肌压力具有很高的相关性；在与侵入性方法测得的膀胱腔内压与袖套内压或尿道压的相关性分析中，得出一个高度的直线相关关系，说明膀胱腔内压和尿道腔内压之间有一个接近的关系，进而证实测试期间尿道腔保持开放的假说。,3、Pel等报道一种改良的阴茎套型导管非侵入性测量膀胱压力的方法。既往阴茎套方法受膀胱容量的影响，需要反复测定；改良方法将阴茎套在压力测定开始前预先充盈，使得研究者同时测定出膀胱容积的依赖性、以及括约肌收缩和逼尿肌抑制的发生。阴茎套内的最大压力和最大尿流率相结合，可以对膀胱出口梗阻进行非侵入性分级。,一、关于尿失禁的治疗,（一）骶神经刺激和神经调节治疗排尿功能障碍近年来在欧美开展较多的骶神经刺激（Sacral nerve stimulation, SNS）和神经调节（Neuromodulation）为排尿功能障碍患者的处理提供了一种新途径，美国FDA已批准应用SNS治疗急迫性尿失禁、尿急尿频综合症和慢性尿潴留。国内这方面的工作也有了良好的开端。SNS的可能机理为调节神经兴奋和抑制系统之间的失衡。SNS的绝对适应症目前包括三类：（1）难治性的急迫性尿失禁；（2）难治性的尿频尿急综合症；（3）非梗阻性的慢性尿潴留。也有临床数据表明骶神经刺激在多发性硬化 症、骶柱裂等神经源性疾患中有较好疗效。,方法学包括试验性刺激和永久性植入两个阶段:刺激器植入术在全麻下进行，将InterStim装置植入体内，包括永久电极插入S3骶神经孔，髂嵴下后方上臀部植入电刺激器、连接电极和刺激器。 在试验阶段将一针经皮穿入S3骶神经孔，将一根测试电极插入骶神经孔、并与外部刺激器相连接，记录排尿日记5天，比较刺激前、后的排尿日记，如果主、客观指标明显改善，可 以考虑永久性植入电刺激器。,多中心的SNS临床研究表明：,在SNS术后6个月，77%随机接受SNS植入术的急迫性尿失禁患者已完全没有重度漏尿的发生，与之相比未植入的对照组仅为8%；在这组患者中，临床效果持续达18个月，此时植入组52%患者达到完全干燥、24%者尿失禁得到大于50%的改善。同样，与未植入的对照组相比，在SNS术后6个月难治性尿频尿急症患者的平均每日排尿次数显著下降，植入组显著下降率为56%而对照组仅为4%；慢性尿潴留患者的残余尿量也显著降低， 植入组无残余尿率为69%而对照组仅为9%。,由此可见，骶神经调节是一项令人兴奋的、临床可行并可获得的微创伤治疗方法，适应症是那些对常规治疗无效的难治性排尿功能障碍者。,（二）DEFLUX注射治疗输尿管返流和压力性尿失禁,用于治疗压力性尿失禁和输尿管返流的填充剂不断改进，从Telfon、硅胶及动物蛋白到近年使用的微球体。新近问世的Deflux就是一种获美国FBA认可的微球体体内种植物，其为美国市场上腔内方法治疗输尿管返流的第一种产品，它是一种最新纯天然非动物来源提取物，可生物降解、使用安全，避免了非生物降解合成物（如Telfon、硅胶）及动物蛋白（如牛胶原蛋白）的缺点。,Deflux注射不需要特殊的注射枪，使用时在膀胱镜下采用普通注射器指压下即可方便注射。Deflux主要以透明质酸为载体，由右旋糖苷包裹中心微球体来支撑输尿管。透明质酸降解后中心微球体停留在原位3-4年或更长时间，并可改善括约肌的功能。重要的是，中心微球体不破碎，其直径为80-200m，可有效阻止它们移动到人体远端器官。Deflux组织反应轻微，右旋糖苷中心体促进纤维增生和胶原蛋白的形成，帮助维持种植物的治疗效果。此外，透明质酸对伤口愈合的促进作用也有助于人体对种植物的接受。,目前，用于治疗儿童膀胱输尿管返流的临床病例已超过500例，12个月平均治愈率为67%，在3-5年的随访中，临床治愈率超过80%。对于治疗压力型尿失禁，临床证明85%的病人得到治愈或显著改善。国内本中心用于治疗成人输尿管返流（如脊髓损伤患者等）已有10多例经验。,（三）TVT 治疗压力性尿失禁,中部尿道概念是TVT（Tension-free Vaginal Tape）治疗压力性尿失禁的理论基础，主要结构基础是：中部尿道的血管丛丰富耻骨尿道韧带及泌尿生殖膈等支持结构位于中部尿道耻骨尾骨肌群在中部尿道插入阴道壁,TVT治疗女性压力性尿失禁在国外已获得较广泛经验，主要的临床结果为：1、临床疗效：5年治愈率达85%、95%患者被治愈或显著改善、5年失败率小于5%、手术结果与年龄相关。2、并发症：新出现的尿急症低于6%、无长期尿潴留发生、无吊带排斥发生、无晚期并发症。总之，国内外应用TVT治疗女性压力性尿失禁的经验表明：TVT术式的治愈率能够与传统的经典手术相比、该术式在大多数病例中有效、并发症少、微创、易学、耗费相对较少。,三、国内关于膀胱过度活动症的研究,膀胱过度活动症是近年国际尿控学会（ICS）提出的一种新概念，泛指逼尿肌功能异常所致的尿频、尿急和急迫性尿失禁。为尽快普及OAB的诊疗技术，提高我国尿失禁的诊治水平，中华医学会泌尿外科分会尿控学组于2002年1月1213日在珠海召开了有关膀胱过度活动症临床指导原则的研讨会，制定了膀胱过度活动症临床指导原则.经中华泌尿外科学会 同意，该文发表于今 年中华泌尿外科杂 志第5期。,该临床指导原则的制定遵行国际尿失禁咨询委员会所倡导的原则，目的是通过适当的诊断方法和诊治步骤，为处理有关的临床疾病提供基本和必要的信息，能反映有关该病诊治的现有水平和发展趋势，同时充分考虑了我国国情，适用于我国目前的临床工作，可作为青年泌尿外科医师和全科医师初步诊治OAB的指导原则，并为有一定经验的泌尿外科医师在处理OAB时提供有益的诊疗建议。全文参见中华 泌尿外科杂志 2002年第5期， 311-313页。,尿频、尿急、急迫性尿失禁,选择性检查（病原菌、细胞学、影像学、内腔镜、尿动力学）,特发性OAB,继发性OAB,筛选性检查（病史、体检、实验室、泌尿外科特殊检查）,继发于BOO,继发于神经病变,继发于局部病变,伴有其它病变,伴压力性尿失禁,伴逼尿肌收缩受损,OAB诊断步骤,无病因,可疑或伴有其它病变,无阳性发现,有阳性发现,特发性OAB,首选治疗膀胱训练托特罗定其它药物,出现改变首选治疗指征,二线治疗辣椒素电调节手术,继发