女性压力性尿失禁诊断治疗指南

女性压力性尿失禁诊断治疗指南,泌尿外科,女性压力性尿失禁诊断治疗指南,女性尿失禁是女性常见病，目前据全球统计，患病率接近50%，严重尿失禁约为7%，其中约一半为压力性尿失禁。,发病机制,压力性尿失禁（stressurinaryincontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。,流行病学特点,1. 较明确的相关因素（1）年龄（2）生育（3）盆腔脏器脱垂（4）肥胖（5）种族和遗传因素,流行病学特点,2. 可能相关的危险因素（1）雌激素（2）子宫切除术（3）吸烟（4）体力活动,病理生理机制,1. 膀胱颈及近端尿道下移2. 尿道粘膜的封闭功能减退3. 尿道固有括约肌功能下降4. 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍,诊断,压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。本病的诊断步骤应包括确定诊断（高度推荐） 、程度诊断（推荐） 、分型诊断（可选）及合并疾病诊断（高度推荐）,诊断,（一）确定诊断目的：确定有无压力性尿失禁。 主要依据：病史和体格检查。,诊断,（1）病史 1）全身情况：一般情况、智力、认知和是否发热等。 2）压力性尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液是否漏出；停止加压动作时尿流是否随即终止。 3）泌尿系其他症状：血尿、排尿困难、尿路刺激症状或下腹或腰部不适等。 4）其他病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。,诊断,（2）体格检查 1）一般状态：生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事物的认知能力。 2）全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部检查注意有无尿潴留体征。 3）专科检查：外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度7；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。 4）其他特殊检查。 压力诱发试验,诊断,（1）排尿日记：连续记录 72 小时排尿情况，包括每次排尿时间、尿量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间等，见附录二。 （2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）ICI-Q-LF 表分四个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响；ICI-Q-SF为ICI-Q-LF简化版本。,诊断,（3）其他检查： 实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能等一般实验室常规检查； 尿流率；剩余尿。,诊断,3. 可选 （1）膀胱镜检查：怀疑膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘等疾病时，需要作此检查。 （2）侵入性尿动力学检查：尿道压力描记；压力-流率测定；腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure, ALPP）测定；影像尿动力学检查。,诊断,3. 可选 （1）膀胱镜检查：怀疑膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘等疾病时，需要作此检查。 （2）侵入性尿动力学检查：尿道压力描记；压力-流率测定；腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure, ALPP）测定；影像尿动力学检查。 （3）膀胱尿道造影 （4）超声、静脉肾盂造影、CT,程度诊断,1. 临床症状（高度推荐） 轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。 中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。 重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。,程度诊断,2. 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF） （推荐） 3. 尿垫试验：推荐 1小时尿垫试验8,10。 轻度：1 h漏尿1 g。 中度：1 g1 h 漏尿10 g。 重度：10 g1 h漏尿50 g。 极重度：1 h漏尿50 g。,常见合并疾病诊断,1. 膀胱过度活动症2. 盆腔脏器脱垂3. 排尿困难,非手术治疗,（一）保守治疗高度推荐 盆底肌训练 此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究。,非手术治疗,（一）保守治疗推荐 减肥 肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重 5%10%，尿失禁次数将减少50%以上。,非手术治疗,（一）保守治疗可选 （1）戒烟（2）改变饮食习惯（3）阴道重锤训练 （4）电刺激治疗 （5）磁刺激治疗,非手术治疗,（二）药物治疗 推荐：选择性1-肾上腺素受体激动剂 原理：激活尿道平滑肌1受体以及躯体运动神经元，增加尿道阻力副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风 常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。2000年，美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗疗效：有效尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。,手术治疗,手术治疗的主要适应证包括： 1非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。 2中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。 3生活质量要求较高的患者。 4伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。,手术治疗,（一）高度推荐 无张力尿道中段吊带术疗效：无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90%以上。最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。1. TVT 疗效：长期随访结果显示其治愈率在80%以上TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似治疗混合性尿失禁的有效率为85%对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。,手术治疗,并发症（1）膀胱穿孔（2）出血 （3）排尿困难（4）其他并发症 包括对置入吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀入尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤21-25。,手术治疗,2. TVT-O 。疗效：近期有效率为84%90%，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察 并发症：TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同，但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后，基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险有专家认为：由于穿刺进针方向不同， TVT-O术式安全性高于TOT31少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等1,32,33。,手术治疗,可选 Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）手术 针刺悬吊术注射疗法人工尿道括约肌 阴道前壁修补术,合并疾病的处理,（一）合并膀胱过度活动症 2005年 ICI指南建议：对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症状。待急迫性尿失禁控制满意后，再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，以及对患者生活质量的影响进行重新评判，并据此采取相应处理。 2006年中华医学会泌尿外科学分会（CUA） 发布的OAB诊治指南观点与此基本相同，即先处理急迫性尿失禁，待稳定后再行压力性尿失禁处理。,合并疾病的处理,（二）合并盆腔脏器脱垂 1有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能。 2有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗，治愈率可达85%95%3无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存在争议。因盆腔脏器脱垂有可能合并隐性压力性尿失禁，脱垂校正后出现尿失禁症状，因而许多作者推荐盆腔重建时同时进行抗尿失禁手术以预防术后压力性尿失禁的发生，但采取何种术式预防潜在的压力性尿失禁尚无一致意见。,合并疾病的处理,（三）合并逼尿肌收缩力受损 尿流率较低(15 cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术，但术前应告知自家间歇导尿的可能性。,合并疾病的处理,（四）合并膀胱出口梗阻 应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁。对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治疗。如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术。,随访,（一）盆底肌肉训练（PFMT）的随访 1时间 训练后26个月内 2内容和指标 主要随访 PFMT治疗后的疗效，包括主观评价和客观证据。 主观自我评价：推荐使用国际上公认的问卷，如 ICI-Q5评估尿失禁次数和量；对生活质量的影响。 客观证据：高度推荐使用排尿日记2和尿垫试验3；可选尿动力学检查或盆底肌收缩强度测试3,4 3疗效判定 完全干燥为治愈；尿失禁减轻为改善；两者合称有效。尿失禁不减轻甚至加重为无效。,随访,（二）药物治疗的随访 1时间 多为36个月。 2内容和指标 （1）主观疗效：使用问卷进行自我评价，指标包括尿失禁次数和量、生活质量评分等。 （2）客观疗效：高度推荐排尿日记、尿垫试验，可选尿动力学检查。 （3）不良反应：如 受体激动剂常见时的血压升高、头痛、睡眠障碍、震颤和心悸、肢端发凉和立毛等副作用；雌激素有可能增加乳腺癌、子宫内膜癌和心血管疾患的危险；Duloxetine有恶心等副作用。,随访,（三）手术治疗的随访 1时间 推荐