病理科质量控制与持续改进1

病理科质量控制与持续改进 科室 检查日期 检查人员 评价指标评价要点评价方法分值备注 急诊病理质量控制与持 续改进 设立独立的快速切片病理检查与诊断室 快速病 理诊断医师应当具有副主任医师及以上病理学专 业技术任职资格 并有 5 年以上病理阅片诊断经 历 实行独立排班 未按规定执行不得分 抽查排 班表 不符合规定的酌情扣分 快速病理诊断能满足临床需要 术中冰冻切片在 30 分钟内出具报告 未在规定时间内出具报告视其 情况酌情扣分 快速病理诊断应由具有相应资质医师负责对病理 报告进行审批 复检 发放及登记 未按规定执行 无相应审批 复检 发放及登记记录酌情扣 分 快速病理诊断质量控制符合临床病理质量管理规 范 未按规定执行不得分 快速病理诊断的生物安全和医院感染防控符合临 床检验生物安全和医院感染防控要求 未执行生物安全和医院感染防 控相关要求酌情扣分 快速病理诊断的设备 维护 保养 校准同临床 病理要求 未按规定执行不得分 临床病理质量控制与持 续改进 1 病理标本的采集科室制定 病理标本的采集 保存与运送 手册 并下发临床科室 未按相关规定执行不得分 定期对相关科室进行病理标本的采集与运送进行 指导与督察 未按相关规定执行不得分 每年定期对临床医护人员有关病理标本的采集 保存与运送进行培训 未按相关规定执行不得分 科室负责病理样本的验收 前处理 诊断后标本 的保存 未按相关规定执行不得分 2 病理标本切片质量控 制 切片场所布局合理 通风设施良好 空气质量符 合相关规定 未按相关规定执行不得分 切片室应有技术负责人 负责切片质量控制无相应负责人不得分 科室制定切片质量控制标准和操作流程未指定相应规定不得分 技术操作人员严格按照质量控制标准和操作流程 执行 未按相关规定不得分 科室每月应对切片合格率进行统计 并有分析无统计 无分析不得分 认真进行切片出实验室前的核对 按时进行切片 交接 并在交接本上署名以示负责 未按相关规定执行不得分 医疗废弃物按照 医院感染管理办法 和国家生 物安全要求进行处理 未按相关规定执行不得分 3 细胞活检质量控制建立独立的细胞活检室 布局合理未按相关规定执行不得分 细胞活检室操作人员相对固定未按相关规定执行不得分 细胞活检室应有相应的技术负责人 负责细胞活 检的质量控制 无相应负责人不得分 细胞活检前质量控制 科室应制定各项 细胞 活检项目患者准备须知 并在预约时告知患者 及相应临床科室 科室对病理细胞活检检查申 请单进行审查 做好突发意外事件的应急准备 未按相关规定执行不得分 科室制定细胞活检技术操作流程 并按要求执行未按相关规定执行不得分 细胞活检报告的审核 发布 评价和解释由专人 负责 未按相关规定执行不得分 医疗废弃物按照 医院感染管理办法 和国家生 物安全要求进行处理 未按相关规定执行不得分 4 免疫组化质量控制建立独立的免疫组化室 布局合理未按相关规定执行不得分 免疫组化室操作人员相对固定未按相关规定执行不得分 免疫组化室应有相应的技术负责人 负责免疫组 化的质量控制 未按相关规定执行不得分 科室制定免疫组化质量控制标准未制定相应规定不得分 根据免疫组化方法 制定标准化操作流程 并按 要求执行 未按相关规定执行不得分 定期对免疫组化流程进行督察未按相关规定执行不得分 免疫组化的生物安全和医院感染防控符合要求未按相关规定执行不得分 5 实行病理诊断全程质 量控制 提高病理报告 质量 接片前 领取病理切片前必须仔细核对每一例病 理切片编号 数量 基本形状与组织石蜡块是否 一致 确认二者相符后 才能接片 未按照相关要求执行视其情况 酌情扣分 阅片前 查对切片编号及数量是否与病理申请 单上肉眼检查记录一致 若有不符必须查明原因 直至确认二者完全相符 才能阅片 详细阅读 病理申请单中的临床资料及肉眼检查所见 因 切片或染色质量不佳影响病理诊断时 应要求技 术室重新制片 未按相关规定执行不得分 阅片 肉眼观察切片上组织大概的特点及组织 块数 避免镜下阅片时遗漏小组织 有序观察 切片的全貌 结构特征及观察细胞特征 未按相关规定执行不得分 病理报告的审核 发布 评价和解释由专人负责 能够在收到标本后 30 分钟内发出手术中冷冻切 片病理诊断报告 五个工作日内发出普通组织病 理诊断报告 在两个工作日内发出细胞病理诊断 报告 疑难 特殊病理诊断报告除外 未按相关规定执行不得分 科室应对病理报告阳性率进行统计 并有阳性率 分析报告及改进措施 无统计 无分析不得分 每周应进行疑难病例集体读片及讨论 必要时邀 请临床科室共同参与 未进行集体读片或讨论不得分 建立差错及事故登记制度 对事故原因进行分析 有登记分析记录 重视临界事故 及时组织讨论 从中吸取教训 提高诊疗质量 无登记记录不得分 病理资料的保存 使用与借阅按相关规定执行 病理切片保存时间 15 年 蜡块保存时间 15 年 阳性涂片保存期限 15 年 病理资料查阅时 间为门诊病例 15 年 住院病例为 15 年 阳性涂 片保存 1 年 未按规定进行保存不得分 定期开展临床随访 科主任或专业负责人至少每 半年向临床主动征求意见 提供改进服务 满足 临床工作需求 未开展随访不得分 病理诊断后样本和相关医疗废弃物按照 医院感 染管理办法 和国家生物安全要求进行处理 未按相关规定执行不得分 6 尸体解剖管理尸体解剖符合国家相关法律 法规未按相关规定执行不得分 尸体解剖必须由具有相应资质的医师进行操作未按相关规定执行不得分 尸体解剖必须客观 公正 不受任何部门及经济 利益影响 未按相关规定执行不得分 住院或急诊病人死亡后 为明确死因需作尸解时 必须事先征得家属 家属代表或能负全部责任者 的同意 并签署 尸体解剖知情同意书 在未 征得家属同意前 不得在尸体上进行违规操作 未按相关规定执行不得分 尸体解剖不能早于死亡后 2 小时内进行 如因特未按相关规定执行不得分 殊情况必须在死亡后 2 小时内解剖者 应由两名 主治或以上医师诊断死亡 并负责签字证明 决定进行尸体解剖时 原床位住院医师 应详细 填写 尸体解剖申请单 经主治医师及死者家 属签字后调换 尸体解剖申请单 最后把 尸 体解剖申请单 送病理科 未按相关规定执行不得分 尸体解剖时 主要负责诊治的医师必须参加 必 要时可请有关领导参加 其他一切与医疗 教学 无关人员 一律不准参观 未按相关规定执行不得分 凡有医疗纠纷需作尸体解剖者 应及时告知家属 应在 48 小时内进行尸检 并由医务部报分管领 导 填写 医疗事故争议尸体解剖申请书 经 死者近家属同意并签字 未按相关规定执行不得分 尸体解剖后 如发现为烈性传染病 中毒 自杀 他杀时应于病理诊断确定后 在各自规定时间内 向相关疾病控制部门或公安机关报告 未按相关规定执行不得分 7 认真做好设备 仪器 的保养及校准和试剂的 管理 加强危险品 毒 株 菌株的控制 建立科室仪器校准 保养操作规程 并有完整的 校准 保养记录 无建立相应操作规程不得分 记录不完善视其情况酌情扣分 科室应有专人负责大型设备 仪器的保养及校准无专人负责不得分 要求强检的计量器具应定期强检 及时淘汰验定 不合格的设备 未按规定执行不得分 对需要校准的检验仪器 检验项目和对临床检验 结果有影响的辅助设备定期进行校准 未按规定执行不得分 试剂管理严格按照我院有关规定执行未按规定执行不得分 危险品 毒株 菌株的管理 科室应根据国家有 关规定 制定相应的管理措施 并实行专人 专 管 专用 专处理的原则 未按规定执行不得分 实验室质量控制与持续 改进 1 室内质控各专业组定量和定性检测都应实行有室内质控方 案 采用稳定的商用质控品和自制的质控品 未按规定实施室内质控酌情扣 分 严格遵照室内质控的标准操作规程 有失控处理 及原因分析记录 质量管理记录保存期限至少为 2 年 未按规定执行不得分 无失控 处理及分析结果视其情况扣分 2 室间质控按卫生部要求进行室间质控 质量管理记录保存 期限至少为 2 年 未按规定执行不得分 生物安全 1 贯彻落实 病原微生 物实验室生物安全管理 条例 和 生物安全手 册 四川省医学科学 院 四川省人民医院制 订 等有关规定 科室应成立实验室生物安全管理小组 并有定期 工作记录 无记录不得分 记录不完善视 其情况酌情扣分 按照 病原微生物实验室生物安全管理条例 制 定相关制度 并组织实施 重点是 实验室内 务管理制度 工作人员安全防护制度 实验 室安全防护制度 标本采集运输制度 样本 保管制度 尖锐器具安全使用制度 废弃物 处理制度 安全应急处理制度 未按规定执行不得分 实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备未按规定执行不得分 如 生物安全柜 及个人防护用品 做好生物安全防护记录 包括废弃物交接 工作 人员生物安全培训 标本保管 工作人员体检 持续改进 应急事故处理记录 未按规定执行不得分 医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办 法执行 无记录不得分 记录不完善视 其情况酌情扣分 2 取材室生物安全凡进取材室的工作人员必须遵守生物安全的规章 制度 违者根据有关条例由生物安全小组成员共 同讨论处罚意见 未按相关规定执行不得分 取材的相关工作人员必须经过生物安全相关知识 培训 考核合格后方可上岗 对新进人员要进行 单独培训 未按规定进行培训不得分 禁止无关人员进入标本取材室 参观人员等特殊 情况须经科主任批准后方可进入 未按相关规定执行不得分 工作人员必须穿戴工作服 取材人员必须穿戴隔 离衣 手套 口罩和帽子 脱掉隔离衣 手套 口罩和帽子后和离开取材室前须洗手 未按相关规定执行不得分 所有组织标本的处理统一在取材室中进行未按相关规定执行不得分 严格遵守锐器使用管理办法 防止锐器损伤 如 有损伤 按 医学生物实验室事故的应急措施 进行处理 未按相关规定执行不得分 每天至少消毒清洗工作台面一次 污染物溅出后 要及时消毒 具体方法参照 实验室消毒 灭菌 措施 未按相关规定执行不得分 禁止在取材室饮食 吸烟 处理隐形眼镜 化妆 和储存食物等 未按规定执行不得分 大型仪器 设备的管理 与持续改进 仪器设备在使用前 相关技术人员应进行专业培 训 并取得上岗许可证 未按规定执行不得分 科室必须接受设备部维修人员的技术指导和管理 要求 抽查培训记录 查看上岗资格 证 视其情况酌情扣分 科室应将仪器设备操作规程制成操作手册或上墙 明示 未按规定执行不得分 科室应定期对仪器设备的功能状态进行检查未按规定执行不得分 科室应制定仪器设备违规操作的处罚规定查看相关规定