胆囊癌2

胆囊癌Carcinoma of gallbladder,定义,是指发生在胆囊的癌性病变，较少见，但在胆道系统恶性肿瘤中却是较常见的一种。,胆囊的解剖生理概要,胆囊为囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面的胆囊窝长8-12cm，宽 3-5cm，容积40-60ml分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩张，称Hartmann袋胆囊动脉来自于肝右动脉生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌粘液,胆囊癌概述,胆道系统最常见恶性肿瘤消化道肿瘤第5第6位 90%的病人发病年龄超过50岁，平均59.6岁女性发病约为男性的3-4倍我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为0.45/10万,胆囊癌相关病因,1.胆囊结石关系密切 胆囊癌患者伴发胆囊结石的占7090胆囊结石发展至胆囊癌需10-15年胆囊结石患者胆囊癌危险度增高1015倍（平均13.7倍）结石直径3cm比直径 1cm风险高810倍,2.慢性胆囊炎3.胆囊空肠吻合术后4.“瓷化”胆囊5.胆囊腺瘤样息肉（直径1cm以上恶变率高）6.胆胰管结合部异常7.溃疡性结肠炎,胆囊癌相关病因,病理,胆囊癌多发生在胆囊体部和底部 硬癌 腺癌占85% 乳头状癌 粘液 组织学 未分化癌占7% 鳞状细胞癌占3% 腺鳞癌占1% 少见类型：淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、 类癌、癌肉瘤等。,转移途径,直接侵犯，其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁淋巴转移，最常见肝门部淋巴结，占25%75%血行转移不到1/5(13%-19%)常累及肺、骨骼和肾脏。腹腔内种植转移胆管腔内转移,临床分期 (1976),根据肿瘤侵犯深度和有无转移制定分期方案 期：粘膜内原位癌期：侵犯到粘膜下和肌层期：侵犯到胆囊壁全层但无淋巴结转移期：胆囊壁全层受侵合并胆囊管周围淋 巴结转移期：肿瘤侵犯或转移至肝脏或其他部位,临床表现,早期无特异性症状可表现为慢性胆囊炎或胆囊结石的症状，如腹痛、恶心、呕吐等仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断,临床表现,浸润期 多数病人无症状右上腹痛，可放射至肩背部食欲下降胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊,临床表现,晚期 右上腹肿块食欲减退体重减轻、消瘦贫血黄疸、腹水、全身衰竭十二指肠梗阻少数肿瘤可穿透浆膜，导致胆囊急性穿孔、急性腹膜炎、胆道出血等,诊断方法,1.血清癌胚抗原（CEA)、肿瘤标记物CA199、CA125均可升高，CA199较为敏感，但无特异性2.B超方便、无创伤、可重复，仍是首选的检查方法诊断符合率可达83% 表现：胆囊壁增厚不均匀、腔内有位置形态固定的肿物、肝转移、淋巴结肿大,3.CT对早期胆囊癌的诊断不及超声敏感对肿瘤的定性和转移的判断优于超能显示肝内外胆管扩张的程度、梗阻的部位。显示胆囊壁的增厚情况、肿瘤的形态、大小、部位、癌肿是否累及肝脏、结肠、十二指肠以及有无肝内和后腹膜淋巴结转移是术前判断是否行胆囊癌切除术的主要影像学依据,诊断方法,4.MRI(核磁共振)诊断价值优于CT 对肝门部软组织的分辨率高于CT5.MRCP（核磁胆胰管成像）6.ERCP（内镜胆胰管造影）7.PTC/D（经皮肝穿刺胆管造影/引流）,诊断方法,治疗,胆囊癌首选手术切除手术治疗 单纯胆囊切除术（I期） 胆囊癌根治性切除术（II、III、IV期） 胆囊癌扩大根治术（III、IV期） 姑息性手术（V期）化学治疗（效果不理想）放射治疗（效果不理想）,单纯胆囊切除术,单纯胆囊切除术适用于Nevin、期 适用于Nevin、期，其5年生存率为50-100%。但有些学者对这类早期胆囊癌仍建议行根治性胆囊切除术，特别是对病变位于胆囊颈部，胆囊管和胆囊床部位者，推荐此激进手术的依据是小部分病人仅行胆囊切除术仍有区域淋巴结复发。,胆囊癌扩大根治术,胆囊癌扩大根治切除术适用于Nevin期病人，手术方法包括胆囊和相邻受侵的脏器（肝、肝外胆管、胰十二指肠、横结肠、门静脉）整块切除和广泛的淋巴清扫。其中受累肝脏的切除方式有肝楔行切除，、和段切除、右半肝切除、或右三叶切除。扩大的根治性胆囊切除术并发症和死亡率均较高，预后差，5年生存率仅7.5%。应严格掌握适应症，仅限于年龄少于75岁，营养状况良好者。,胆囊癌根治性切除术,根治性胆囊切除术适用于Nevin、期胆囊癌病人，切除范围包括：完整的胆囊切除、胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫，楔形切除胆囊床2cm的肝组织。Ouchi报告未超过奖膜下的胆囊癌，行根治性胆囊切除，5年生存率为100%，若侵犯至浆膜外，其3年生存率仅17%。,姑息性手术,姑息性手术包括三个术式： （1）肿瘤的姑息性切除； （2）胆道转流手术；解除黄疸，方法有切开肝外胆管，左右肝管内置入记忆合金支架，或各种肝管空肠吻合术和穿刺置管引流术； （3）消化道转流术 肿瘤侵犯十二指肠引起梗阻时可行胃空肠吻合术。,预后,术前确诊率30可施行治愈性手术者约1622术后5年生存率仅512,胆囊癌手术前后护理,1、调理心态鼓励病人做些力所能及的事，以转移不良情绪，自我调理心态，如练气功、散步、听科普知识，做到动静结合。,胆囊癌手术前后护理,2、注意饮食的调节胆囊癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收，特别是对脂肪性食物更难消化，病人常表现纳呆、食少、腹胀、大便不调。选择易消化吸收并富有营养的食物，如新鲜水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁烟酒，多饮开水,胆囊癌手术前后护理,3、心理护理情绪因素对疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。医护人员应鼓励病人保持愉快的心态，树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，提高效果。,胆囊癌手术前后护理,4、密切观察注意观察胆囊癌患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化，防止合并症的发生。,胆囊癌手术前后护理,5、静卧休息时应保持舒适的卧位，一般以左侧卧位、仰卧位为佳，以防胆囊部位受压,胆囊癌的化疗,胆囊癌化疗目的是通过直接杀灭癌细胞和应激性提高血液中白细胞的含量以达到控制癌细胞的繁殖胰腺癌的化疗比较多适用于手术后预防癌灶复发或病情急剧恶化需要应急控制的情况，胆囊癌患者切不可以为放化疗是万能的，甚至有些胆囊癌患者产生放化疗依赖，主要原因在于放化疗在带来治疗效果的同时也会对人体的一部分正常功能造成损害，尤其是骨髓白细胞造血的抑制作用，所以会经常出现一做放化疗就好转，一停止就开始反弹的现象，而且随着胆囊癌患者放化疗次数的增多效果逐渐减退，这就是一味依赖放化疗的恶性循环,胆囊癌术后的中医药疗法,姑息手术后胆囊癌术后对高龄胆囊癌患者广泛转移,姑息手术后,姑息手术后，切开总胆管留置t形管引流，或作经皮肝穿刺胆管引流。证见巩膜皮肤黄疸，右胁下胀痛，局部可触及肿块，大便秘结，或呈陶土色，口苦口粘，食少恶心，舌苔黄腻，脉弦数。治宜疏肝软坚，清化湿热。方用大柴胡汤合大黄蛰虫丸加减。药用：柴胡10克、制半夏10克、黄芩10克、广木香10克、枳实10克、广郁金10克、茵陈30克、蛰虫10克、桃仁10克、水蛭6克、白花蛇舌草30克，虎杖12克、生大黄10克（后下）。若胆道继发感染，证见高热不退，加龙胆草12克，黄连10克，栀子10克,胆囊癌术后,胆囊癌术后，右胁下胀或胃胀，食少口苦，大便秘结，乏力，舌苔黄腻，脉弦，治宜疏肝利胆，清化湿热。方用大柴胡汤加减，药用：柴胡10克，制半夏10克，炒黄芩12克，枳实10克，生大黄10克（后下），白花蛇舌草30克，蚤休10克，大叶金钱草30克，广郁金10克，广木香10克。,高龄胆囊癌患者广泛转移,对高龄胆囊癌患者广泛转移，正气虚损，阴液耗损，消瘦恶病质，倦怠乏力甚或卧床不起，午后低热，口干食少，黄疸晦