双胞胎CRL不一致和

双胎CRL不一致和围产期预后不良：西南泰晤士产科研究（STORK）队列对多胎妊娠人群的分析,孔德璇译,摘要,目的在双胎妊娠中，孕早期超声对于预后的预测作用在客观上是有争论的。本研究的目的是确定头臀径（CRL）不一致与双胎妊娠围产儿预后不良之间的关联。方法在超过10年时间里对一个大区域所有双胎妊娠人群作了回顾性研究。终止妊娠、胎儿或染色体异常以及单卵双胎妊娠被排除在外。受试者通过ROC曲线和逻辑回归分析来评估CRL不一致和死胎、新生儿死亡、胎儿宫内生长受限、25之间的关联,结果对2155对双胎妊娠进行了分析，其中420例单绒毛膜（MC）双胎和1735例双绒毛膜（DC）双胎。有42个胎儿在妊娠24周前流产，23个围产儿死亡。CRL不一致不能准确预测24周的胎儿流产（地区ROC曲线（AUC），0.54（95CI:0.46-0.62），围产期死亡（AUC,0.52（95CI，0.41-0.64）， BW不一致（AUC,0.61（95CI，0.56-0.65），BW5%百分位数（AUC,0.56（95CI，0.53-0.59），EFW不一致（AUC，0.55（95CI,0.51-0.60）和PTB24周胎儿死亡总和，28日龄早期和晚期新生儿死亡），体重不一致25，小于胎龄儿（SGA定义为至少有一个双胞胎出生体重根据公布的独立参考范围第5百分位数），EFW不一致25和24-34周之间的早产。使用评估受试者特征（ROC）分析和逻辑回归分析，评估妊娠特征与不良妊娠结局。在分析中，妊娠不良如绒毛膜性，CRL不一致，CRL第5百分位数，颈部透明带（NT）厚度增加和NT不一致。,进行PubMed和EMBASE检索来识别英语语言文学中以前的引文，报道了1114周妊娠CRL 不一致和双胎妊娠围产预后不良之间的关联。我们使用MeSH（医学主题词）条目和关键字关联CRL和双胎妊娠，包括“ CRL不一致”，“ CRL差异”，“怀孕早期生长”，“双胎”，“单绒毛膜” ，“双绒毛膜”，“不良预后”，“ TTTS”，“死胎”，“围产儿死亡率”，“流产”，“胎儿宫内死亡”，“出生体重不一致”，“生长受限”，“早产” 。病例报告和病例数少于五个排除在外。,采用SPSS 15.0版（ SPSS公司，芝加哥， IL，USA）和GraphPad Prism version5.04版本的Windows（GraphPad软件，La Jolla，CA，USA ， ）进行统计分析。用Mann Wehitney U-检验和卡方检验，分别进行组间连续和分类变量的比较。统计学显着性设定为P 0.05 。全部P -值双尾。,结果,共有2155例双胎妊娠（420例 MC和1735例 DC）被纳入研究。平均CRL不一致为3.51 （四分位间距（IQR），1.47-6.55）。MC和DC双胎妊娠之间平均CRL不一致无显著差异（3.82（IQR为1.35-6.77）vs 3.45（IQR为1.48-6.50），P = 0.637）。妊娠 20周胎儿流产率，妊娠24周胎儿流产率，每次怀孕围产期死亡率分别为1.0（n = 21），1.9（n = 42）和1.1（n= 23）。MC双胎总体死亡率显著高于DC双胎（5vs 2.6；P = 0.016）。妊娠 34周PTB率为15.8（340/2155），MC和DC双胎妊娠间无显著差异（P = 0.909）。BW和EFW不一致率25目前是11.8，双胎妊娠是12.8（P = 0.352）。BW和EFW不一致率 25MC双胎显著高于DC双胎（17.6 vs10.9，P 0.001和19.8 vs 11.8，P = 0.003）。另外，平均体重差异MC双胎显著高于DC双胎（13.7 vs12.，P = 0.034）。出生时SGA患病率为28.3，MC和DC双胎之间没有显著差异（33.5 vs 27.6，P = 0.073）。,CRL不一致预测胎儿流产的准确性是很差的，妊娠20周（ROC曲线下面积（AUC），0.61（95CI，0.52-0.70），妊娠24周（AUC，0.54（95CI，0.46-0 .62），围产期死亡率（AUC，0.52（95CI，0.41-0.64），BW不一致（AUC，0.61（95CI，0.56-0.65），BW第5百分位数（AUC，0.56（95CI，0.53-0.59），EFW不一致（AUC，0.55（95CI，0.51-0.60）和PTB在妊娠34周（AUC，0.50（95CI，0.47-0 .54）。限制ROC分析只用于MC双胎，CRL不一致预测胎儿流产的准确性仍然偏低，妊娠20周（AUC，0.63（95CI，0.47-0.69），妊娠24周（AUC，0.54（95CI，0.43-0.64），围产期死亡率（AUC，0.55（95CI，0.35-0.75），BW不一致（AUC，0.61（95CI,0.50-0.71），BW第5百分位数（AUC，0.57（95CI，0.49-0.66），EFW不一致（AUC，0.54（95CI，0.44-0.64）和PTB在妊娠34周（AUC，0.49（95CI，0.43-0.54）。,多因素逻辑回归分析表明，单绒毛膜双胎（比值比（OR），2.09（95CI， 1.06-4.10），P = 0.033）与围产期流产的风险相关。调整绒毛膜性在任何孕周都没有改善CRL不一致对胎儿流产预测的准确性。单绒毛膜双胎（OR为1.74（95CI ，1.18-2.55）和CRL不一致（ OR为1.05（95CI 1.02-1.7）与BW不一致25的结果是独立相关的，而CRL第95百分位数（P = 0.520）则无相关性。CRL不一致与出生时SGA独立相关（OR，1.04（95CI，1.02-1.06），而单绒毛膜双胎（P = 0.071），CRL第95百分位数（P = 0.442）则无相关性。,讨论,我们的数据表明，不论绒毛膜性CRL不一致对双胎妊娠围产儿预后不良的预测价值较差。虽然单绒毛膜双胎在这个项目中与围产期死亡的两倍风险相关，但是CRL不一致，CRL第95百分位数与围产期死亡的风险并没有显著相关性。 早期超声检查评估对双胎妊娠管理是必不可少的。早孕期确定绒毛膜性有助于产科危险分层，并建立时间表进行后续检查。MC双胎在孕中期早期系列检查对这些孕妇的并发症进行检测和治疗时唯一的，如TTTS。重量不一致是双胞胎围产儿预后不良的主要决定因素之一。据推测，重量不一致早在妊娠早期开始，导致了一个广泛的深入概念，重量不一致在胎儿生长不一致及围产儿预后不良中有预测作用。,CRL不一致常见于双胎，它可能和不同的遗传潜力或每个胎儿生理上不平等的胎盘分配相关，因此代表了一个正常的结构变体。然而，在怀孕初期较高程度的不一致性可能预示着即将发生胎儿死亡，胎儿宫内发育迟缓（IUGR），染色体异常或结构畸形。CRL不一致是一个家长对妊娠结局普遍考虑的因素，不同的阈值已经进行了研究。然而，关于CRL不一致对预测双胎妊娠结局作用的数据仍然相互矛盾。STORK队列所做的孕早期CRL不一致预测双胎妊娠不良预后的作用是这里最大系列的数据评估。从这个队列的数据显示，交织的CRL不一致数据对早期流产，围产期死亡，BW和EFW不一致，至少双胎中的一个胎儿宫内发育迟缓和PTB的预测效果不佳。,使用CRL不一致作为预测不良妊娠结局的背后的理由是生长不一致，它可以使流产风险增加，最早可能发生在孕早期。但是，考虑双胎妊娠胎儿生长的病理生理时，它不太可能的是大多数胎儿流产都与早孕期生长障碍有关。子宫环境通常能够在孕中期和孕晚期早期提供两个胎儿的代谢需求，直到大约妊娠28-32周，之后双胎生长通常会单独生长。也有证据表明，即使有严重的生长不一致，胎盘单位功能水平比平均单独生长要高50-75。这些发现表明，孕早期双胎中的一个增长延迟是因为胎盘单位功能障碍的原因是不太可能发生的。,以往大多数研究报告，CRL不一致以及各种不良妊娠结局之间有显著的关联。然而，大多数研究报告这样的关联，失败的原因是检查CRL不一致对不良妊娠结局的预测价值。此外，一些研究甚至包括胎儿非整倍体和胎儿结构畸形的病例。多变量分析显示，绒毛膜性是妊娠14周后流产的唯一独立预测因素，而CRL不一致，CRL第5百分位，NT增高和NT不一致对决定死亡率没有表现出任何独立作用。MC双胎比较于DC双胎妊娠围产儿预后不良风险增加，特别是胎盘血管并发症，如TTTS。然而，即使调整绒毛膜性之后，CRL不一致的预测性能没有改善。这并不奇怪，因为TTTS反映血液动力学不平衡的状态，而不是胎盘功能不全。同样，一旦染色体异常和结构畸形被排除，NT增高似乎并没有对生存率产生重大影响。看来，在大多数情况下大双胞胎基础上的胎龄评估CRL第5百分位数可能代表一种生理变化，在死亡率预测中并没有独立作用。,染色体和结构畸形通常与胎儿生长异常有关。以前的研究还报告说，CRL不一致可以预测当染色体异常和结构畸形时胎儿预后不良，包括人口研究或考虑作为分析的主要成果。这也许可以解释在我们的研究中观察到的CRL不一致预测作用较差，胎儿染色体和结构异常被排除在外。这是值