工伤事故报告单

1 / 7工伤事故报告单工伤事故报告单基本信息管区主任或主管签字： 部门责任人签字：安全管理人签字： 综合办经办人签字：上交报告具体时间： 年 月 日 时 分事故教训事故处理填写说明(一) 本报告单由事故发生部门如实填写，不涉及的栏目，在栏内划“/” ；工伤发生后 1 小时内将本报告首页填写完整后交报综合办，24 小时内将本报告单填写完整，与电子2 / 7版一起报安委会。 (二) 基本信息1. 事故类别：主要包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、燃气爆炸、粉尘爆炸、中毒和窒息、扭伤、跌伤、冻伤、扎伤、动物伤害、碰撞、撞击、坠落等类别。 2. 折合损失：指工伤医疗费、设备设施维修恢复费、财物损毁等折合后的价值等。 (三) 事故调查1. 事故经过： 工伤事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员、人员活动过程、导致的结果。其他安全事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员和设备设施等诱因要素、危险发展过程、出现的结果、现象。2. 直接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。 机械、物质或环境的不安全状态F 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；设备、设施、工具、附件有缺陷；F 个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、3 / 7呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；生产(施工)场地环境不良 人的不安全行为F 操作错误，忽视安全，忽视警告； 造成安全装置失效；使用不安全设备； 手代替工具操作； 物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当；冒险进入危险场所； 攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)； 在起吊物下作业、停留； 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作； 有分散注意力行为； 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用； 不安全装束； 对易燃、易爆等危险物品处理错误。 3. 间接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。F 技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指导错误；没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力；其他 (四) 人员伤亡情况4 / 71. 岗位名称：岗位的具体称谓。 2. 工作部门：一线员工要具体到班组。 (五) 事故教训1. 防范措施：充分认识暴露出的问题、缺陷和事故的严重程度，举一反三的制定预防措施并加以落实。 (六) 事故处理 1. 处理决定：填写事业部或下属部门对事故做出的处理决定，应包括具体的人员和处罚形式等。 (七) 随报附件1. 上交本报告时，要随附工伤事故证明材料；现场勘察、调查了解的情况记录、现场照片；对责任人的处理决定；相关教育、培训记录。有限公司工伤事故报告劳动和社会保障局：我公司于年月日早晨 6:00 左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：5 / 7一、 职工信息姓名：；性别：；年龄：岁；身份证号码：；籍贯及现住址：，岗位：二、 受伤过程年月日早晨 6:00 左右，我公司职工在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14 日下午被转至人民医院继续住院治疗。经初步诊断，右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。三、 原因分析在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。6 / 7四、 纠正预防公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。2016 年 10 月 16 日1Page 1 of 2 第 1 版 2016-10-01Page 2 of 2 第 1 版