工伤鉴定申请书

1 / 6工伤鉴定申请书篇一:工伤鉴定申请表 工伤认定申请表填表说明用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提2 / 6交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。领取工伤认定书时,请提交受伤害职工 4 张近期正面免冠 1 吋照片。3 / 6示范文本:工伤认定申请表篇二:工伤鉴定申请书样本 想学法律?找律师?请上http:/工伤鉴定申请书样本工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X 岁 籍贯: XX 省XX 市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:XXX 工伤认定时间:XX 年 XX 月XX 日请求事项: 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是公司职工,于年月签订劳动合同(建立劳动关系),在岗位工作。在年月日上班时间,在 地点发生工作事故,致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院治疗,诊断为,现已住院治疗个月,花费医药费4 / 6元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附:相关证据材料有法律问题,上法律快车/retype/zoom/5e155700e2bd960591c67723?pn=2&x=0&y=1275&raww=168&rawh=44&o=png_6_0_0_135_1148_126_36_&type=pic&aimh=44&md5sum=cf9fb153c60567639573a67a382a8ce7&sign=8a153c26f7&zoom=&png=8004-&jpg=0-0” target=“_blank”点此查看申请人(签字):年月 日有法律问题,上法律快车 http:/篇三:个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书申请人:刘志兵,性别,男,出生年月:1970 年 9 月 16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷47 号,身份证号码:,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话 被申请人:襄阳5 / 6市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路 5 号。法定代表人:胡玉兵,任党总支书记、所长职务 联系电话:3605147请求事项:请求依法认定申请人在 2016 年 11 月 3 日受伤为工伤。 事实与理由:申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于 XX年 7 月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于 2016 年 11 月 3 日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5 厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54 天,花费医药费 19253 元。后因脑外伤反应强烈于 2016 年 2 月 27 日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费元,以上两次治疗合计花费医药费:元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申