动脉粥样硬化性心血管疾病.ppt

动脉粥样硬化性心血管疾病 动脉硬化 各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬 失去弹性和管腔缩小 包括动脉粥样硬化 小动脉硬化 arteriolosclerosis 和动脉中层硬化 Monckebergarteriosclerosis 小动脉硬化是小型动脉弥漫性增生性病变 主要发生在高血压患者 动脉中层硬化多累及中型动脉 常见于四肢动脉 尤其是下肢动脉 在管壁中层有广泛钙沉积 除非合并粥样硬化 多不产生明显症状 其临床意义不大 动脉粥样硬化 Atherosclerosis AS 是增龄性慢性炎症性疾病 动脉管壁增厚变硬 失去弹性和动脉血管内膜下粥样斑块形成或破裂 管腔狭窄或闭塞 导致动脉供血功能降低 并形成动脉粥样硬化性心血管疾病 动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCardio VascularDisease ASCVD 是2013年提出的一个新概念 是AS导致的缺血性或内皮功能障碍 炎症性的各种临床疾病 包括危害人类最严重的冠心病 脑卒中 糖尿病 颈动脉 主动脉 肾动脉 四肢动脉等各种常见的动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD的意义 ASCVD提出最大意义是把动脉硬化性疾病作为一类疾病 这类疾病包括冠心病 脑卒中 外周血管疾病及腹主动脉瘤等存在共同病理生理机制的疾病 将其归纳在一起使我们的治疗冲破了现存科室专业化带来的 铁路警察各管一段 的局部治疗框架 使治疗关重患者的整体管理 这种疾病归类提升了我们对疾病认识和管理的意识 使治疗更有针对性 将ASCVD作为一个疾病整体 综合管理 规范治疗 是临床工作的一个进步 推动了临床心脑血管防治规范化的进程 ASCVD危险因素 包括1 年龄 2 性别 3 血脂异常 4 高血压 5 糖尿病和糖耐量异常 6 吸烟 7 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 8 CHD家族史等 其他如精神压力 紧张 性格急躁 同型半胱氨酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染等 Interheart研究结果 未来心肌梗死的发病危险90 可由已知的9种危险因素预测 1 高血压 2 高胆固醇 3 吸烟 4 糖尿病 5 腹型肥胖 6 缺乏运动 7 饮食缺少蔬菜水果 8 精神紧张 9 大量饮酒 中国专家共识2009 因此 可以认为ASCVD防治的重中之重是高血压的防治 ASCVD发病机制 脂质浸润 血小板聚集血栓形成 内皮损伤反应 氧化应激和慢性炎症学说 ASCVD 危险因素综合管理新时代 Question 发生机制上的进一步融合 脂点 泡沫细胞 脂纹 斑块前期 粥样斑块 纤维斑块 复合病变 破裂 动脉粥样硬化的进程 AdaptedfromStaryHCetal Circulation1995 92 1355 1374 动脉粥样硬化特点 慢性 进行性疾病 机制一胆固醇沉积的第一道防线 血管内皮 Nature407 233 241 机制二 炎症 AS发生的重要机制 机制三胆固醇数量因素影响其沉积与形成AS 数量因素 oxLDL LDL R SR A DanielS etal NatureMedicine 2002Nov 8 11 1211 7 1 血胆固醇载体是LDL 2 LDL与LDL 受体结合 是负反馈调节 3 溶酶体吞噬LDL并水解 4 释放游离胆固醇参与细胞膜合成 5 在ROS作用下 LDL表面不饱和脂肪酸双链断裂 结合ApoB形成oxLDL 7 泡沫细胞积聚在内膜下形成动脉粥样硬化斑块 6 巨噬细胞快速积累oxLDL变为泡沫细胞 机制四血管内氧化应激促进AS发生 动脉粥样硬化 应尽早关注 泡沫细胞 脂纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变 破裂 内皮功能失调 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞迁移 胶原增生 血栓出血 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 suppl10A 23S 27S ASCVD最新挑战 胆固醇学说不能解释所有AS发生LDL C致AS机制未完全清楚 能够沉淀到血管内膜下的LDL C数量可能是引起其脂质氧化的重要因素 尽管血液中LDL C数量很多 若其不沉淀到血管内膜下也很难发生脂质氧化 氧化应激很重要 LDL C的氧化修饰是AS形成的关键启动因素 LDL C是反应胆固醇学说与AS关系的最好指标吗 LDL P而非LDL C才是致AS的主体 ASCVD最新挑战 LDL C干预是否需要从儿童开始 AS是否为老年退行性疾病 LDL C是否存在最低下限 HDL C是否为AS保护性脂蛋白 TG Lp a 是否为AS的危险因素 非他汀调脂药物能否降低心血管事件 中国成年人ASCVD10年心血管病风险评估 男性30岁女性40岁以后 年龄每5岁风险增加1分 血压 SBpmmHg 积分 200 10分 吸烟0 2分 高胆固醇0 1分 糖尿病0 1分 表明收缩期血压理想水平 SBp 110mmHg 为负2分 正常为0分 正常高值为2分 1级高血压为4分 2级为6分 3级为8分 SBp超过200mmHg为10分 高血压防治 高血压防治的重点是早期防治 降压达标 尽可能维持血压在110 75mmHg理想水平或者 120 80mmHg的正常水平 正常高值血压120 139 80 89mmHg就应该早期防治 通过生活方式或者降压药物使得血压能维持理想或正常水平 因为血压正常高值病人的死亡和心血管事件比理想水平就高一倍 ASCVD治疗的基本原则和药物 抗栓 他汀 RAS抑制剂和抗交感的倍他受体阻断剂 指南对确诊ASCVD的定义 心肌梗死病史稳定或不稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中 TIA外周动脉粥样硬化疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或CT血管造影负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化评分 300单位 或考虑年龄 性别和种族时 第75百分位数 2013ACC AHA指南 2014NLA指南 草案 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 https www lipid org patient centered ASCVD对临床的意义 对各临床科室 ASCVD统一动粥疾病的名称和概念 有利于疾病总体风险管理 对临床医生 ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案 对患者 ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识 提高依从性 直击ASCVD 三部曲 1 识别 聚焦ASCVD极高风险 高风险 NLA指南 草案 对ASCVD的危险分层 https www lipid org patient centered 3 高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素 中 高强度他汀LDL C目标值 100mg dL 2 糖尿病 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 中 高强度他汀LDL C目标值 70mg dLLDL C目标值 100mg dL 1 确诊的ASCVD 急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定 不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中 TIA动脉粥样硬化证据 颈动脉 肾动脉 中 高强度他汀LDL C目标值 70mg dL 疾病管理患者教育 1ASCVD和ASCVD高危人群 疾病管理患者教育 疾病管理患者教育 1 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2DiabetesCareVolume2014 37Suppl1 S14 80 3 https www lipid org patient centered 2 治疗 他汀类药物的问世 为ASCVD的防治提供了解决之道 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 CRP C reactiveprotein LDL C low densitylipoproteincholesterol 他汀 3 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症 伴有多个危险因素 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症伴有多个危险因素 否 否 否 是 是 是 是 是 临床确诊ASCVD LDL C 190mg dl DM40 75岁 年龄 75岁启动高强度他汀 年龄 75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀 启动高强度他汀 启动中强度他汀 10年ASCVD风险 7 5 启动高强度他汀 10年风险 7 5 和40 75岁 启动中或高强度他汀 ACC AHA指南 ASCVD他汀治疗方案推荐 是 IA IA IB IA IIaB IA 一旦确诊ASCVD 年龄 75岁即可立即启动高强度他汀 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 缺血性心脏事件 降低 58项他汀随机对照研究的荟萃分析 LDL C下降1mmol L 在这些研究的随访年发生缺血性心脏事件风险的降低 缺血性心脏病死亡和非致死性心肌梗死 11 24 33 36 0 10 20 30 40 第1年第2年第3 5年第6年及以后 LawMR BMJ 2003 326 1423 荟萃研究 他汀治疗时间越长 发生心梗和猝死的风险越低 残余心血管风险 Pharmacology Therapeutics 2010 126 3 314 345 氧化应激水平与ASCVD事件及死亡密切相关 GiuseppeMaiolino etal MediatorsInflamm 2013 2013 714653 氧化应激水平可预测IMT 斑块进展 MI ACS CV事件或死亡 再狭窄和卒中风险 IMT 颈动脉内膜中层厚度 MI 心肌梗死 ACS 急性冠脉综合征 CV 心血管事件 冠脉出现复杂斑块的患者oxLDL水平更高 AnselmiM etal Atherosclerosis 2006Mar 185 1 114 20 ELISA检测oxLDL水平 不稳定型心绞痛患者n 26 稳定型心绞痛患者n 29 对照受试者n 27 LDL LDL 内皮细胞 管腔 单核细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 内膜 oxLDL 巨噬细胞集落刺激因子 细胞增殖 退化 单核细胞趋化蛋白 1 穿越 血管细胞间粘附分子 1 粘附 清道夫受体A 普罗布考 之乐 他汀类调脂治疗 普罗布考 之乐 FranklinHetal NEnglJMed 1999 340 115 126 氧化应激 促进AS发生和发展的关键 高氧化应激状态致血管新生须抗氧化应激治疗 PharmacolRep 2016Apr 68 2 462 71 氧化应激 王拥军 中国卒中杂志 2008 3 3 163 5 氧化应激贯穿动脉粥样硬化全程 抗氧化应激促进胆固醇逆向转运过程 Yamashitaetal CurrentOpinioninLipidology 2015 26 4 304 316 抗氧化功能的HDL促进胆固醇流出 2015年 需要联合抗氧化应激治疗的ASCVD患者 血运重建术后 如PCI 溶栓 反复性心绞痛 陈旧性心梗 ACS的二级预防FH颈动脉增厚IMT 1 1mm或粥样斑块 低回声斑块 多重危险因素的 高危 患者 有剩留血管风险的病人 什么是同型半胱氨酸 同型半胱氨酸Homocysteine Hcy 是一种具有细胞毒性的含硫氨基酸 属于蛋氨酸循环的中间产物 高同型半胱氨酸血症Hyperhomocysteinimia Hhcy 是心脑血管疾病的一个新的重要的危险因素 当同型半胱氨酸 15umol L即为HHCY JacobsenDW Ed RobinsonK HomocysteineandVascularDisease 2000 15 39 食物中不含有同型半胱氨酸蛋氨酸代谢的中间产物硫基是具有反应性的 可参与氧化还原反应和引起氧化应激 同型半胱氨酸的代谢 1再甲基化 50 Hcy可经维生素B12依赖性的蛋氨酸合成酶 MS 再甲基化为蛋氨酸 此过程需要亚甲基四氢叶酸还原酶 MTHFR 催化叶酸生成N5 甲基四氢叶酸作为甲基供体 2转硫途径 50 Hcy可经维生素B6依赖性的胱硫醚 合成酶 CBS 转硫化生成半胱氨酸和腺苷 若上述Hcy代谢途径受阻 如亚甲基四氢叶酸还原酶或胱硫醚 合成酶的遗传缺陷使酶活性降低 或是营养物质VB12 叶酸 VB6的缺乏可使血浆Hcy水平升高 也就是说体内的Hcy水平通过VB12 叶酸 VB6来维持平衡 一旦缺乏这三种物质体内Hcy将会大量积累 继而成为导致动脉粥样硬化和中风的元凶 HCY促进动脉粥状硬化机制 Hcy通过产生过超氧化物 损伤血管内皮细胞 改变凝血因子功能 增加血栓形成Hcy的活化形式可与载脂蛋白B形成致密的复合物 易于被血管壁巨噬细胞吞噬 引起血管壁脂肪堆积Hcy可使小动脉血管易于栓塞并促进血管平滑肌细胞增殖参与粥样硬化形成 Hcy可影响体内转甲基化反应 引起DNA损伤 影响细胞的发育 分化 Hcy干扰谷胱苷肽合成 而谷胱苷肽与一氧化氮相互作用 能保护血管 HHcy与ASCVD Hcy浓度升高 心脑血管疾病的发病及死亡危险性增加 Hcy浓度降低心脑血管疾病的发病及死亡危险性降低 同型半胱氨酸浓度的干扰因素 1101530100300 UelandPMetal Ed RobinsonK HomocysteineandVascularDisease 2000 59 84 血浆tHcy mol L 亚甲基四氢叶酸还原酶基因的C677T突变 即第677位点上的胞嘧啶被胸腺嘧啶代替造成转录后丙氨酸被缬氨酸代替 使得变异后的酶对热不耐受 活性降低 引起Hcy升高 胱硫醚 合成酶是转硫过程中的重要酶 其中T833CG919A突变可导致酶活性降低 引起Hcy增高 CBS纯合子突变少见 临床表现为Hcy尿症 Hcy水平可高达400 mol L 抗惊厥药 降糖药 叶酸拮抗药降低维生素B12作用的药物补充B族维生素巯基化合物 乙酰半胱氨酸 青霉胺 药物和种族对同型半胱氨酸浓度的影响 心脏康复和ASCVD风险降低 心脏康复被定义为 综合的长期服务 包括医疗评估 运动处方 纠正心脏危险因素 教育 咨询和行为干预 美国公共健康服务中心 基于运动的心脏康复项目可使再梗死风险降低47 心脏病死亡率降低36 全因死亡率降低26 接受PCI或CABG的患者全因死亡率降低20 50 还能提高运动能力 健康相关的生活质量 QOL 降低住院 抑郁及心绞痛 心脏康复和ASCVD风险降低 运动和健身对心脏保护的好处包括 抗炎 抗栓 抗心律失常 改善ASCVD危险因素 包括血脂 血压 体重和胰岛素敏感性 抗缺血 可改善心肌灌注 提高缺血阈值和缺血预适应 和抗动脉粥样硬化等 心脏康复通过降低死亡率 增加QOL 降低住院率为心衰患者带来获益 心脏康复和ASCVD风险降低 尽管ACC AHA指南给予心脏康复IA类推荐 但多达80 符合条件的患者并没有接受心脏康复 特别是那些老年人 女性 少数民族和社会经济地位较低的患者 转诊率更低 原因包括 缺乏转诊标准和路径 治疗团队 患者和康复机构间的沟通不充分 医生对心脏康复不熟悉等 即使在适合康复和 或心梗后1 6个月