复杂腹腔感染诊断与治疗策略.ppt

复杂腹腔感染诊断与治疗策略 目录 复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染诊断与治疗 复杂腹腔感染 cIAI 的定义 复杂腹腔感染 ComplicatedIntra abdominalInfections 是指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后 感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染范畴腹腔中空脏器穿孔 损伤脓肿形成腹膜炎原发性自发性细菌性腹膜炎继发性肠道细菌经穿孔或坏死肠壁引起第三级原发或继发48h治疗后持续发展的重症腹膜炎 任建安 中国实用外科杂志 2001 11 3 163 166 复杂性腹腔感染分类 各种不同病理状态胃十二指肠溃疡穿孔胆道感染小肠穿孔复杂性阑尾炎 脓肿或穿孔 复杂性憩室炎 脓肿或穿孔 GoldsteinE ClinInfectDis2002Sep1 35 Suppl1 S106 11 cIAI死亡率较高 与感染部位密切相关 WEIGELTJAetal ClevelandclinicjournalofMedicine 2007 74 4 S29 S37 腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同 目录 复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染诊断与治疗 消化道不同部位常见菌群 胃幽门螺杆菌乳酸杆菌 结肠类杆菌消化链球菌梭状芽胞杆菌双歧杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌肠球菌葡萄球菌 近端小肠链球菌肠球菌葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌类杆菌 远端小肠链球菌葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌类杆菌梭状芽胞杆菌 胆道大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠球菌 腹腔感染的病源分布 1 G 菌 G 菌 其他类杆菌 梭菌属 真杆菌属 厌氧菌 SolomkinJSetal Intra abdominalinfections In SchwartzSI etal PrinciplesofSurgery 7thed NewYork McGraw HillBookCo 1999 1541 42 百分比 腹腔感染的病源分布 2 G 菌 G 菌 非发酵糖菌 肠杆菌科 肠球菌属 葡萄球菌属 杨启文 等 腹腔感染细菌流行病学调查 中华普通外科学文献 电子版 2009 3 427 433 百分比 混合感染发病率高 不容忽视 1 混合感染 单一感染 混合感染发病率 混合感染发生率为51 9 高于单一致病菌感染 米纳斯吉拉斯州医院中150例腹腔感染患者微生物培养结果分析 SantosSGetal AmJInfectControl 2003 31 3 135 43 混合感染发病率高 不容忽视 2 98 100 穿孔性阑尾炎 急性坏死性小肠炎 55 91 腹腔脓肿 胆道感染 41 45 腹腔感染混合感染发病率 需氧菌和厌氧菌的混合感染发生率高达86 94 湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中615例腹腔感染的病原菌分析结果 吕新生 腹部外科 2004 17 3 136 137 复杂腹腔感染的感染部位不同 病原体的种类亦不同复杂腹腔感染以混合感染多见 其发生率高于单一致病菌感染 通常以需氧菌和厌氧菌的混合感染为主 目录 复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染诊断与治疗早期诊断 液体治疗和抗生素的使用时机感染源控制措施的选择抗感染药物的选择 早期诊断 通过病史 查体与实验室检查基本上可以明确需要进一步处理的腹腔感染 任建安 中国实用外科杂志 2001 11 3 163 166 为确保内稳态平衡 应恢复腹腔感染病人的血管内容量对于合并脓毒症休克的病人 应立即开始液体复苏对于无低血容量的病人 应建立静脉通道 以备后续的液体治疗 液体治疗 任建安 中国实用外科杂志 2001 11 3 163 166 抗生素的使用时机 一旦建立腹腔感染诊断 就应尽早开始抗生素治疗 合并脓毒症休克尽早使用抗生素 无脓毒症休克病人在急诊室也应使用抗生素 针对感染源手术时应确保抗生素浓度 任建安 中国实用外科杂志 2001 11 3 163 166 感染源控制措施的选择 应针对病人具体情况选择引流与清创措施 决定是否转流粪便行肠造口或重新吻合肠管对弥漫性腹膜炎病人 应尽快手术 如有可能首先考虑经皮脓肿或炎性积液引流 其次考虑行剖腹手术对于血液动力学稳定且没有脏器障碍的病人应尽早处理如果使用了合适的抗感染药物并有严密监测 手术可延迟最长至24h进行 任建安 中国实用外科杂志 2001 11 3 163 166 抗菌治疗策略 明确致病菌 正确的初始经验抗菌治疗 尽早做细菌培养和药物敏感试验 过渡到目标 针对性 治疗 p 0 05 p 0 05 Successfuloutcomewasdefinedasresolutionwithnochangeintreatment DaveyPetal PresentedattheInternationalSocietyofPharmacoeconomicsandOutcomesResearchSixthAnnualInternationalMeeting 2001 BareMetal Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases 2002 n 238 n 56 n 290 n 75 正确的初始经验药物治疗的重要性 百分比 百分比 积极经验性治疗的益处 AnnSurg 1991 214 543 549 伤口 脓肿 二次手术 死亡 百分比 莫西沙星 替加环素 头孢西丁 多利培南 2010年IDSAcIAI指南增加莫西沙星单药治疗方案 与2003年IDSAcIAI指南相比 新版指南增加了莫西沙星单药治疗方案治疗轻中度腹腔感染 Solomkinetal IDSAGuidelinesClinInfectDis 2003Oct15 37 8 997 1005 JosephSetal ComplicatedIntra abdominalInfectionGuidelines 2010 50 15 133 164 2003年IDSAcIAI诊治指南与2010年新版IDSA指南推荐用药的区别 轻 中度cIAI 2003年IDSA指南推荐使用氨苄西林 舒巴坦治疗 新版指南则不再推荐2010年新版指南增加了莫西沙星单药 替加环素及头孢西丁的治疗方案重度cIAI 2003年IDSA指南推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹腔感染 但新版指南不再推荐其用于治疗重症感染 2010年IDSAcIAI指南为何新增莫西沙星单药方案 消化链球菌属 乳酸菌属 脆弱拟杆菌 G 球菌 莫西沙星对厌氧菌保持强大抗菌活性 1 莫西沙星对腹腔感染常见厌氧菌的抗菌活性高达83 763 923 MIC 2 g ml GoldsteinEJetal AntimicrobAgentsChemother2006 50 148 155 一项自复杂性腹腔感染患者中分离的923株厌氧菌 测定莫西沙星对于其的抗菌活性 莫西沙星 左氧氟沙星 循证医学证据表明 百分比 37 46 42 51 18 24 20 27 25 28 22 24 158 191 172 197 23 32 22 25 74 90 83 97 32 37 32 39 27 32 14 17 50 57 31 36 G 厌氧菌 G 厌氧菌 GoldsteinEJetal ClinInfectDis 2011Oct12 收集2000 2010年的4项关于莫西沙星治疗cIAIs的临床研究 4项研究均是国际多中心 随机双盲对照研究 评价莫西沙星临床有效率 以及对自409例微生物学可评估人群中分离出的537株常见厌氧菌的体外抗菌活性 莫西沙星对厌氧菌保持强大抗菌活性 2 循证医学证据表明 153 196 146 183 临床治愈率 一项前瞻性 随机 双盲 多中心 对照研究 用法 静注 口服拜复乐 400mg每日一次 治疗5 14天 静注哌拉西林 他唑巴坦3 0 0 375gq6h或口服阿莫西林 克拉维酸800mg 114mg每日2次 治疗5 14天 Malangonietal AnnSurg2006 244 204 211 莫西沙星静注 口服 哌拉西林 他唑巴坦静注阿莫西林 克拉维酸口服 67 87 69 90 35 41 36 50 细菌清除率 大肠杆菌 脆弱拟杆菌 P NS 95 可信区间 7 4 9 3 北美研究显示 莫西沙星单药治疗复杂腹腔感染的临床疗效和细菌学清除率与哌拉西林 他唑巴坦序贯阿莫西林 克拉维酸相当 莫西沙星单药治疗复杂腹腔感染临床治愈率及细菌学清除率分别为78 2 和85 4 循证医学证据表明 莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染 一项前瞻性 随机 双盲 多中心 对照研究 用法 静注 口服拜复乐 400mg每日一次 治疗5 14天 静注哌拉西林 他唑巴坦3 0 0 375gq6h或口服阿莫西林 克拉维酸800mg 114mg每日2次 治疗5 14天 Malangonietal AnnSurg2006 244 204 211 莫西沙星静注 口服 哌拉西林 他唑巴坦静注阿莫西林 克拉维酸口服 下消化道 上消化道 临床治愈率 n 150n 153 n 16n 19 莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79 和81 循证医学证据表明 莫西沙星轻中度腹腔感染临床治愈率更高 一项前瞻性 随机 双盲 多中心 对照研究 用法 静注 口服拜复乐 400mg每日一次 治疗5 14天 静注哌拉西林 他唑巴坦3 0 0 375gq6h或口服阿莫西林 克拉维酸800mg 114mg每日2次 治疗5 14天 Malangonietal AnnSurg2006 244 204 211 莫西沙星静注 口服 哌拉西林 他唑巴坦静注阿莫西林 克拉维酸口服 轻中度 重度 临床治愈率 n 138n 161 n 45n 35 莫西沙星单药治疗轻中度腹腔感染临床治愈率达81 循证医学证据表明 莫西沙星对厌氧菌较强的抗菌活性以及北美研究结果是2010年新版指南推荐莫西沙星单药治疗cIAI的循证基础 除此之外 莫西沙星抗菌谱广 腹腔组织浓度高同样是指南推荐单药治疗的基础 莫西沙星可全面覆盖外科感染常见病原菌 GilbertDNetal TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2009 通常临床有效或敏感菌超过60 缺乏临床试验或30 60 敏感菌 O 临床无效或敏感菌少于30 尚无资料 莫西沙星腹腔组织浓度高 组织浓度 mg L 取静脉给药值 莫西沙星国外说明书 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2006 58 693 696 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2004 53 875 877 JAntimicrobChemother 2006Nov 58 5 994 9 Epub2006Sep6 T S 1 5 T S 9 7 T S 6 8 T S 2 0 T S 2 6 T 组织浓度S 血浆浓度T S 药物穿透指数T S 1 表示药物组织浓度大于血浆浓度 其杀菌效果更强莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度 因此在组织中杀菌效果更强 鉴于莫西沙星对厌氧菌良好的抗菌活性 抗菌谱广 组织浓度高以及良好的临床疗效 2010年新版指南推荐其单药治疗轻中度腹腔感染 同时2010年针对指南发表的综述性文章也对莫西沙星给予较高的评价2011年最新研究汇总结果再一次证实了莫西沙星治疗腹腔感染的有效性 百分比 146 183 153 196 199 246 218 265 157 174 165 171 315 352 324 347 817 955 860 979 GoldsteinEJetal ClinInfectDis 2011Oct12 收集2000 2010年的4项关于莫西沙星治疗cIAIs的临床研究 4项研究均是国际多中心 随机双盲对照研究 评价莫西沙星临床有效率 以及对自409例微生物学可评估人群中分离出的537株常见厌氧菌的体外抗菌活性 莫西沙星治疗腹腔感染临床疗效好 莫西沙星组与对照组临床有效率相当 平均临床有效率高达85 6 莫西沙星治疗急性胆道感染疗效显著 细菌清除率 一项多中心 前瞻性 随机 对照 非盲平行研究 选择中国13家医院普外科2009年3 12月间急性胆道感染患者319例 评估莫西沙星有效性和安全性 对照组 头孢哌酮 舒巴坦 甲硝唑 莫西沙星治疗急性胆道感染的临床总有效率与细菌清除率分别为86 2 85 4 临床总有效率 尹大龙等 中华普通外科杂志 2011 26 3 212 215 莫西沙星抗菌谱广 强力穿透胆汁和胆囊壁 且具有长的抗菌药物后效