疟疾的疟疾诊断及防治.ppt

疟疾诊断与防治 疟疾是危害人体健康的严重的寄生虫病 是一种由媒介按蚊传播的传染病 它是由于疟原虫 通过蚊虫叮咬人体后 寄生在人体组织器官和红细胞内的一种寄生虫病 引起人体发病的疟疾有4种 为间日疟 三日疟 恶性疟 卵形疟 一 病原学 能够感染人体的疟原虫有四种即 间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫 卵形疟原虫疟原虫生活史红细胞外期红细胞内期的发育孢子增殖期 二 发病机理 疟疾的临床表现 病理改变及致病机制与疟原虫虫种 株毒力及宿主的遗传特性和免疫状态有关 其临床表现原因 疟原虫裂体增殖 裂殖子 代谢产物强烈刺激机体 宿主免疫应答 破坏内环境 临床表现 发病机理 潜伏期 间日疟12 30天 恶性疟9 14天 发作 疟原虫代谢产物 内源性热质 体温调节中枢 贫血 疟原虫使红细胞破裂造成贫血 肝脾肿大 肝 脾及骨髓等器官中的单核 吞噬细胞系统细胞增生 功能活跃大量吞噬及消毁红细胞 释出疟色素 积聚在组织间隙及吞噬细胞内 使血管发生阻性充血 发病机理 凶险发作再燃与复发患者经一定的治疗或在机体产生免疫力等作用下 发作停止 但体内尚存少量红细胞内期疟原虫 在无新的感染条件适宜时 残存的疟原虫再次大量增殖 疟疾发作称再燃 蚊传疟疾初发患者 经抗红内期治疗后 血中原虫已彻底肃清 但过一段时间后 红外期裂殖子向血中转移繁殖 又出现原虫血症或伴有症状 称为复发 三 临床表现 一 间日疟疟疾典型的临床表现可分五期即前驱期 发冷 寒战 期 发热期 出汗期和间歇期 前驱期发冷 寒战 期发热期出汗期间歇期 二 恶性疟 前驱症状多见 常有畏寒 头痛 肌痛 乏力 纳差 不适等症状 发作时有畏寒 发热但多数无间日疟典型发作时的恶寒战栗 头痛 恶心 呕吐较常见 有时尚有腹痛及腹泻 恶性疟 常在一般寒热发作2 5天后出现 少数亦可突然晕倒起病 症状类似脑炎及脑膜炎 初有剧烈头痛 呕吐 烦躁不安 精神错乱 随即出现谵妄 嗜睡或昏迷 常见惊厥或抽搐 儿童尤多见 1 胃肠型 高热弛张 恶心呕吐 腹泻频繁 水样便或血便 可伴有里急后重 剧烈腹痛及结肠部压痛 部分病人以腹痛为主 而无腹泻 常易误诊为急腹症 后期脉搏细弱 血压下降 皮肤厥冷 冷汗 体温下降 少尿或无尿 未及时治疗者 可能死于急性肾衰 2 过高热型 发冷发热起病后 体温迅速上升至42 或更高 持续不退 病人呼吸迫促 烦躁不安 谵妄 昏迷 常伴发惊厥或抽搐 大小便失禁 皮肤灼热干燥 或呈青紫色 类似高热型中署的表现 脑型病例亦可在病程中转为本型而死亡 三 特殊类型疟疾 1 孕妇疟疾 疟疾可引起流产 早产和死胎 足月顺产婴儿体重亦较轻 孕妇患恶性疟 如未及时予以有效治疗 常因肺水肿 严重贫血或低血糖而死亡2 先天性疟疾 胎盘可作为原虫贮存场所 因胎盘受损而使正常屏障遭到破坏 母血中疟原虫可进入胎血或分娩时母血污染胎儿创口而致产道感染 前者可引起胎儿死亡 或出生后即见贫血 脾肿大 血中发现疟原虫 3 婴幼儿疟疾 精神迟钝或不宁 厌食呕吐 腹痛伴气胀或腹泻 热型不规则 仅畏寒而无寒战 热退后半数不出汗 高热时可有惊厥或抽搐 贫血发展快 可有咳嗽和肺部罗音 脾 肝肿大常较显著 可有黄疸乃肝功能损害 病程长 复发率高 病死率远较成人高4 输血疟疾 四 诊断和鉴别诊断 在有蚊季节疟疾流行区 当发生原因不明发热时 应想到疟疾的可能性 有疟疾既往史的病人 当出现原因不明发热时 应考虑再燃或复发之可能 周期性发冷 发热 出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据 脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断 临床表现典型者诊断虽不困难 但对低疟区和非 体温在短时间内快速上升 持续数小时 然后很快下降 继而有不同程度的出汗发作有定时性 发热期与无热期交迭出现 且有一定的规律性 病人在发作期除疲劳 无力和略感不适外 一般感觉良好 发病见于中午前后或下午 夜间开始发作者较少 临床症状一次比一次严重 经多次发作后 又渐次减轻 有 自愈 的趋势 有溶血性贫血的临床表现 其程度与发作次数相符 脾脏肿大 其程度与病程相关 部分病例同时见肝脏肿大 热型是疟疾临床诊断的主要依据然而疟疾的热型都往往又是相当复杂 亳无免疫力的婴幼儿和既往无疟史的健康成人 感染间日疟后初发时的热型往往很不规则 在不给任何治疗的情况下 发作若干次以后才能转成间日疟 长潜伏期间日疟的初发和短潜伏期间日疟复发 经常一开始就出现定时发作的间日疟型 恶性疟则出现规律的每天定时发作 五 治疗 一 治疗原则1 应用抗疟药愈早愈好 不仅可及早解除病人痛苦 且可防止恶性疟转化为凶险型发作 2 抗疟药的选用 要求安全 有效 简便易行 疟疾病人 采用氯喹 伯氨喹类药物 严禁使用奎宁针剂治疗疟疾病人 3 按疟疾正规治疗方案进行治疗 以达到消灭传染源和根治病人的目的 二 现症病人治疗 1 间日疟采用氯伯八天疗法氯喹1 2克 基质 三天分服 第一天0 6克 第二 第三天各0 3克 加伯氨喹180mg 8天分服 每天22 5mg 2 对氯喹敏感的恶性疟治疗氯喹1 2克 基质 三天分服 方法同上 加伯氨喹180mg 8天分服 每天22 5mg 三 抗氯喹恶性疟的治疗 抗氯喹恶性疟的治疗下列方案任选一种 并加伯氨喹180mg 8天分服 1 喹哌1 5克 3天分服 2 咯萘定1 2克加磺胺多辛1克 2天分服 3 青蒿琥酯600mg 5天分服 首天加倍 4 双氢青蒿素360mg 5天分服 首天加倍 四 重症疟疾治疗 重症疟疾的各种重症表现 都可见于脑型疟 且脑型疟是重症疟疾的主要致死原因 要降低脑型疟或重症疟疾的病死率 必须采取综合性的治疗措施 因此 重症疟疾的治疗 应包括抗疟治疗 支持治疗 对症处理 并发症治疗以及加强护理 防止合并感染 重症疟疾治疗 治疗重症疟疾病人 特别是脑型疟时 必须采用杀虫作用迅速的抗疟药 进行肌内注射或静脉给药 可选用以下一种疗法 1 蒿甲醚 每天肌注1次 每次80mg 连续3 5天 首剂加倍 若原虫密度大于15万 l 首剂给药后4 6小时 再给予80mg肌注 2 青蒿琥酯每天静脉注射1次 每次60mg 连续3 5天 首剂加倍 若原虫密度大于15万 l 首剂给药后4 6小时 再给予60mg静脉注射 注射时 需先将5 碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中 反复振摇2 3分钟 待溶解澄清后 再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水 混匀后缓慢静脉注射 配制后的溶液如发生混浊 则不能使用 上述两种疗法 待患者病情缓解后 应改用口服剂型完成所需的疗程 3 咯萘啶肌内注射或静脉滴注 总剂量均480mg 每天1次 每次160mg 连续3天 静脉滴注时 将160mg药液注入500ml的5 葡萄糖或0 9 生理盐水溶液中摇匀 静滴速度不超过60滴 分 需加大剂量时 总剂量不得超过640mg 四 支持治疗 要适量输液 补充足量的葡萄糖 纠正代谢性酸中毒和水电解质平衡 红细胞 250万 l者给予输血 第1天使用肾上腺皮质激素 地塞米松10 20mg或氢化可的松100 300mg 对控制高热 促进病情恢复效果颇佳 但不必每天使用 五 对症处理和并发症防治 尽快控制高热和抽搐 促进病人清醒 这是预防并发症的基本措施 及早发现及时处理并发症 则是提高治愈率的关键 一 退热镇静可用氯丙嗪和异丙嗪各0 5 1mg kg体重 安乃近10 15mg kg体重肌内注射 隔6小时可反复使用 务求把体温控制在38 以下 反复使用退热药时 应慎重 要密切注意观察 二 脑水肿使用脱水剂甘露醇 体温要降至37 以下 液体维持负平衡 使用脱水剂 使用呼吸中枢兴奋剂 超高热并呼吸衰竭者 必须快速物理降温 保持呼吸道畅通 氧气吸入 三 中枢性呼吸衰竭 使用脱水剂 使用呼吸中枢兴奋剂 超高热并呼吸衰竭者 必须快速物理降温 保持呼吸道畅通 氧气吸入 四 心力衰竭 减轻心脏负荷 使用强心药洋地黄丙甙 防止肺水肿 五 休克补充血容量 注意纠正酸中毒和心功能不全 酌情选用血管活性药物多巴胺 阿拉明等 六 代谢性酸中毒 用5 碳酸氢钠溶液5ml kg体重静脉滴注 时隔4 6小时后以半量给予 七 溶血停止使用可能引起溶血的药物 如奎宁 伯氨喹 砜类或退热药等 使用肾上腺皮质激素 输入5 碳酸氢钠5ml kg体重 以后酌情以半量重复给1 2次 充足输液和利尿 严重贫血者输血 八 肾功能衰竭 早期少尿而怀疑肾衰时 可使用甘露醇静注 确诊肾衰后 应严格限制液体入量 透析疗法 九 重度贫血病人未清醒而红细胞数在200万个 l以下者 应予以输血 六 抗疟药中毒的处理 目前国内所用抗疟药的治疗剂量都比较安全 治疗中常见的头昏 头痛 恶心 呕吐 轻度腹泻或胃区不适等均为一般反应 无需停药 一般可自行消失 但因误服过量抗疟药 可引起中毒反应 一 一般处理 当发现服用过量抗疟药引起中毒时 应立即停药 并作以下处理 1 用物理方法或皮下注射催吐剂盐酸阿朴吗啡5mg催吐 2 用高锰酸钾溶液或温开水洗胃 至洗出液变清为止 并灌注适量导泻剂 尽可能排尽药物 3 卧床休息 多饮糖水或静脉滴注5 葡萄糖生理盐水 并加强护理 二 氯喹中毒的处理 过量服用氯喹在1小时内即可引起头昏 心跳 气短 脸色苍白 发绀 出冷汗 说话困难 失语 抽搐 昏迷 呼吸抑制等中毒症状 还可检查到脉搏细弱 血压下降 心音微弱 心律不齐 心率减慢以至停搏 对过量服用氯喹引起的急性中毒 目前尚无特效解毒剂 可酌情采用以下措施对症处理 1 用异丙肾上腺素1 2mg 溶于5 葡萄糖250 500ml溶液中 静脉滴注或舌下含10mg 每2 4小时1次 2 用阿托品0 5 1mg皮下注射 必要时2小时后重复应用 严重时可用1 2mg溶于葡萄糖溶液中缓慢静脉注射 每0 5 1小时注射1次 连给2 3次 3 如出现房室纤维颤动 可静脉注射盐酸普鲁卡因胺和氯化钾 注射时需注意患者的血压 4 用氢化可的松100mg溶于5 葡萄糖溶液中静脉滴注 每日1 2次 5 若心音消失 立即进行心脏复苏术 包括在心脏停搏后1 2分钟内用拳叩击心前区 并用0 1 肾上腺素1mg 注射于心室腔内 进行心脏复苏 经1 2分钟不见效者 可重复注射 必要时可加大剂量至5mg 8mg 也可用异丙肾上腺素 每次1mg或阿托品每次1mg 注射入心内 1 2分钟无效者可重复应用 6 对出现急性心源性脑缺血综合征者 应立即使用人工起搏器 7 人工呼吸 给氧和其它对症治疗的措施可酌情应用 三 伯氨喹中毒的处理 过量服用伯氨喹可引起严重的毒副反应如变性血红蛋白血症急性溶血 伯氨喹对骨髓的抑制作用可引起嗜中性粒细胞减少 过量服用伯氨喹引起的急性中毒 目前尚无特效解毒药 可酌情采用以下措施对症处理 1 出现严重发绀或伴有头昏 胸闷 心悸及呼吸急促等缺氧症状时 应立即停药 并给予美蓝 亚甲蓝 1 2mg kg体重溶于葡萄糖溶液中静脉缓慢注入 也可口服美蓝 每天服150mg 300mg 小儿每岁服10mg 可使症状缓解 但尿液会出现暂时性呈蓝色 2 出现血红蛋白尿时 应立即停药 静卧 采用皮质激素类药物 如氢化可的松100mg 300mg溶于葡萄糖溶液中静脉滴注 每4 6小时1次 以减轻溶血反应和改善微循环 如溶血严重 必须输血 3 可用补液 碱化尿液和防止肾功能衰竭的对症疗法 并给予足量的维生素C等 流行病学 一 传染源疟疾病人带虫者二 传播途径蚊传疟疾输血疟疾胎传疟疾三 易感人群四 流行因素自然因素社会因素流行特征 疟疾的防治 一 传染源防治1 现症病人治疗与管理 1 现症病人治疗 2 现症病人管理 2 假定性治疗 3 疟疾休止期治疗 1 休止期根治对象和范围 2 休止期根治方法4 清理复治 二 传播媒介防制 减少人蚊接触机会 合理使用蚊帐 教育群众改变室外露宿的习惯 避免蚊虫