胸腔积液大讲课

1,胸腔积液(pleural effussion),浙江省中山医院呼吸科 刘文兵,概述 胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常情况下其内只含有少量液体约1015ml，起到润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。,2,胸腔积液的定义,3,4,病因一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液二、胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤 形成渗出液,5,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障碍 如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，形成渗出液五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸,6,7,渗出液诊断标准,Light标准： - 胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5 - 胸腔积液LDH/血清LDH 0.6 - 胸腔积液LDH的绝对值200U/L或血清高限的2/3比重 1.018蛋白定量3g/L,8,渗出液产生机制,胸膜毛细血管通透性增加淋巴引流障碍损伤所致胸腔内出血,9,漏出液产生机制,胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜腔负压增加,10,临床表现,症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等体征：依胸液量不症状：呼吸困难 咳嗽、胸痛、发热、乏力体征：积液体征超声波：敏感，定位准确，评估积液量， 寻找穿刺点影像学检查：,11,影像学表现,12,影像学表现,13,影像学表现,14,影像学表现,15,影像学表现,16,B超的价值,定位观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检,17,胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检,CT的价值,18,诊断 胸腔积液的诊断步骤一般包括如下几个方面（一）明确有无胸腔积液 （二）明确胸腔积液的性质 明确胸腔积液是漏出 液还是渗出液,19,胸腔漏出液和渗出液的特点 漏出液 渗出液 胸水外观 透明清亮 混浊 静置不疑固 易凝 白细胞数 500106/L 比重 1.018 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L PH 7.3 200u/L,20,渗出液,Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液：1）胸液/血清Pr0.5;2)胸液/血清LDH0.6;3)胸液LDH血清正常值高限的2/3,21,有核细胞,渗出液：500106/L - 单核细胞为主：结核性、肿瘤 - 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期 - 嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 - 浆细胞：多发性骨髓瘤漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,22,RBC,淡红色：5109/L，（结核或肿瘤）肉眼血性：100109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）,23,其它细胞,恶性胸腔积液： 40-90% （+）LE细胞：SLE,24,胸水生化,蛋白： - 含量、胸液/血清比值 - CEA: 20g/L，或胸液/血清比值1，提示恶性胸液 - 铁蛋白：增高，提示恶性胸液LDH葡萄糖： - 低糖：胸水葡萄糖60mg/dl或胸水/血清比值45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20胸膜活检阳性率60-80PPD强阳性,34,肺炎旁胸水及脓胸,胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%,35,肺炎旁胸水及脓胸,类肺炎性胸膜炎 肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌 原发病临床特点 胸痛 积液量少,渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降脓胸（empyema),WBC10000x106/L，葡萄糖1.12mmol/L，PH20g/L,LDH500U/L脱落细胞学检查阳性率？,37,胸腔积液的治疗,结核性胸膜炎 抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。 尽量抽尽，每周2-3次，首次700-800ml，以后每次1000ml 抗结核药物 糖皮质激素？,38,胸腔积液的治疗,类肺炎性胸膜炎 治疗原发病 多数无需抽液 脓胸：引流,39,胸腔积液的治疗,恶性胸腔积液 治疗原发病 控制胸水生长：引流胸水 胸腔内注入-抗肿瘤药 免疫调节剂 粘连剂,40,恶 性 胸 液,全身化疗胸腔内注入化疗药物胸腔内注入生物免疫调节剂局部放射治疗胸膜固定术：四环素、滑石粉等,41,脓胸治疗原则,选择敏感抗生素，全身及胸腔内局部给药反复抽脓、冲洗、或闭式引流手术支持疗法,42,胸腔