心脑血管疾病基层防治

,周小琳，南阳医学高等专科学校，副教授，副主任中医师，硕士研究生，中医系副主任。多年从事中医内科、中医妇科和金匮要略的教学、临床和科研工作。,基层心脑血管疾病防治策略,卒中5.5m,冠心病 7.2m,癌症 7.1m,外伤 5.2m,呼吸道感染2.8m,其他15.6m,HIV/AIDS2.8m,疟疾1.2m,结核1.6m,腹泻1.8m,围产期2.5m,慢性阻塞性肺疾病2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心脑疾病是人类健康的第一杀手,m：百万,动脉粥样硬化是心脑血管病的病理基础,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病） (coronary atherosclerotic heart disease),一、临床分型：1、无症状型冠心病（隐匿型冠心病）2、心绞痛型冠心病：3、心肌梗死型冠心病：4、缺血性心肌病型冠心病（缺血性心肌病）5、猝死型冠心病,二、WHO分型：1、原发性心脏骤停：2、心绞痛： （1）劳累性心绞痛： 初发劳累性心绞痛（病程1月）； 恶化型劳累性心绞痛。 （2）自发性心绞痛：一部分发作时ST段抬高 （变异型心绞痛）。,3、心肌梗死： （1）急性心肌梗死 （2）陈旧性心肌梗死4、缺血性心脏病中的心力衰竭：5、心律失常：,一.症状：发作性胸痛或不适，特点： 诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、 心动过速、休克； 部位：胸骨后或心前区；手掌大小，界限不清； 可放射到左臂内侧、小指和无名指。 性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感； 持续时间和缓解方法： 通常35min，一般不超过15min; 休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；,二.体征 1、疼痛时HR（心率）、BP 2、疼痛时出现S3、S4 3、疼痛时心尖部出现SM （收缩期杂音）,一、心电图: 1、心绞痛发作时的心电图： ST段压低或T波倒置，发作后可恢复正常； ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发作后恢复正常。 2、静息时心电图：正常或缺血型ST-T改变； 原有心脏病的改变；,【实验室和其他检查】,3、心电图负荷试验呈阳性 方法： 运动负荷试验（活动平板；踏车） 阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低 0.1mv，持续时间2分钟； 4、动态心电图,1、临床表现：典型心绞痛特点（诱因、部位、性质、持续和缓解方法）。 2、实验室及其他检查（心肌缺血的客观证据）： 发作时ST-T改变；疼痛时-ST段压低，T波倒置或ST段抬高，T波高耸；静息时正常或ST-T呈缺血改变。 心电图连续监测和（或）负荷试验阳性； 冠状动脉造影阳性。,【诊断】,1、心脏神经官能症：好发于2050岁较多见；女性多于男性，尤多见于更年期妇女，无器质性心脏病的证据 预后良好。 2、急性心肌梗死：是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。,【鉴别诊断】,3、其他疾病引起的心绞痛： 严重主动脉瓣关闭不全或狭窄（X线 、心电图、超声心动图等）；风湿性冠状动脉炎（临床上可出现与冠心病相似的心肌缺血症状，但应具有风湿和炎性反应）；梅毒性主动脉炎（血清学检查、影像学检查）；肥厚型心肌病（心电图、X线、心导管检查及心血管造影 ）。4、其他疾病：颈椎病；肋间神经痛（需要检查胸片及心电图，如果和进食有关的话可能还需要做上消化道造影。一般来讲，肋间神经痛多由肋软骨炎引起，好发于中青年，多于感冒后、劳累、休息不好、失眠、精神压力大、心情郁闷等情况下发作）；肋软骨炎；胸膜炎、心包炎； 消化系统疾病食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡病等。,【治疗】 原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬化； 一、一般治疗： 1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟 等； 2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。,二、中止发作： 1、立即休息： 2、药物治疗： 含化硝酸甘油（0.30.6mg），12min起效，持续约1530min; 含化消心痛（510mg），25min起效，持续约23h； 变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地平（1020mg）。,三.缓解期治疗： 1.硝酸脂类： 作用机制：扩张静脉回心血量前负荷； 扩张冠脉，促进侧支循环形成。 剂型： 硝酸甘油针剂：1020g/min开始静滴； 消心痛：10mg，tid，po。 长效硝酸脂类：5单硝异山梨醇 副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。,2、受体阻滞剂： 作用机制：HR,心肌收缩力心肌耗氧; 剂型： 非选择性阻滞剂：普奈洛尔 1040mg,tid,po; 选择性1受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔； 副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常、心衰、支气管哮喘禁用。,3、钙通道阻滞剂： 作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使 冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血； 全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量； 抑制心肌收缩力。 剂型： 硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。 副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使 心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用。,4.联合用药： 硝酸酯类可与受体阻滞剂、钙通道阻滞剂合用； 受体阻滞剂可与硝苯地平合用，不宜与维拉帕米、地尔硫卓同时应用。 用药时应以小剂量开始，有效后可逐渐减量。,5、阿司匹林：抗血小板聚集。 6、肝素：抗凝治疗，尤其适用于不稳定型心绞痛 的治疗。 7、其他药物：改善微循环低分子右旋糖酐； 8、中药治疗：复方丹参片、脑心清、速效救心丸等。,缺血性（6070%）,脑栓塞,脑出血,短暂型缺血性脑卒中,脑梗塞,脑血栓,出血性（3040%）,蛛网膜下腔出血,2.脑血管病分类,1.短暂性缺血性脑卒中（TIA）（1）概况 由一过性脑供血不足导致以反复发作的局灶性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病。约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。,（2）预后及预防 一次短暂性缺血性脑卒中（TIA）而言，可完全恢复正常；但对频繁的TIA如不积极适当治疗而任其自然发展，约1/3病人在数年内将发展为完全性脑梗死（颈动脉系统TIA的发作频率比椎基底动脉系统TIA低，但发生脑梗死的机会却较高）。1/3病人经历长期、反复发作后可导致严重的脑功能损害，另1/3病人可能出现自然缓解。,2.脑血栓（1）概况,指在颅内、外脑动脉管壁上发生病理改变的基础上，由于血流缓慢、血液成份异常或血液粘度增加等情况的作用下所形成的血栓，导致血管发生闭塞的一种脑血管病。分期：急性期（15天），恢复期（半年），后遗症期（半年后）,（2）病因,动脉粥样硬化，(血小板，在血压下降，血流缓慢，血流量减少，血管痉挛等）；非特异性动脉炎，钩端螺旋体病，动脉瘤，胶原性病，震后细胞增多症和头颈部外伤等。,（3）治疗方法,急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），抗血管药（己酮可可碱，尼莫地平）。 恢复期和后遗症期：可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。,（3）治疗方法,急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），抗血管药（己酮可可碱，尼莫地平）。 恢复期和后遗症期：可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。,3.脑栓塞（1）概况,脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至23分钟达到高峰。,脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至23分钟达到高峰。,（2）脑栓塞病程与预后 与病人年龄、栓子大小和数量及心血管系统功能状况有关。轻者几天后症状减轻并逐渐恢复，如起病后，症状继续发展、瘫痪加重或昏迷较深者预后不良，多死于脑疝、心肺梗塞或心力衰竭。 治疗：治疗原发病，防止再发生栓塞，其他治疗基本同脑血栓。,4.脑出血（1）概况,脑溢血，指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有中风病人的10%20%. 分期，急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。,脑溢血，指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有中风病人的10%20%. 分期，急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。,（2）症状,10%,脑叶出血：症状较轻，死亡较少，较轻的意识障碍，偏瘫，失语。,亮（壳）核出血：很快进入深昏迷，鼾性呼吸反复呕，面部潮红，大汗淋漓，脉搏洪大缓慢，大小便失禁，两侧瞳孔不等大，三偏症（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。丘脑出血：不同程度意识障碍，及感觉障碍。,70%,10%,脑干出血：剧烈的头痛，头晕，呕吐，复视，言语不清，迅速进入昏迷且较深，交叉性瘫痪；对侧肢体偏瘫，动眼神经瘫痪。,10%,小脑出血脑室出血,（3）治疗方法,急性期：安静卧床，尽量少搬动。保证呼吸道畅通一旦窒息，进行人工呼吸。调整血压。用止血药，常用止血敏。抗纤溶芳酸、维生素k。防治肺部感染和褥疮。外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。恢复期和后遗症期：加强肢体功能锻炼语言训练，控制血压治疗。,（3）治疗方法,急性期：安静卧床，尽量少搬动。保证呼吸道畅通一旦窒息，进行人工呼吸。调整血压。用止血药，常用止血敏。抗纤溶芳酸、维生素k。防治肺部感染和褥疮。外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。恢复期和后遗症期：加强肢体功能锻炼、语言训练，控制血压治疗。,三、中风病的中医诊疗,病因病机示意图,内伤积损（年老久病）,脾失健运（饮食不节）,劳倦内伤（烦劳过度）,情志过极,阳气升张阳升风动,聚湿成痰痰热互结,风气痰火血瘀相上互煽逆结,横窜经络蒙蔽清窍,中风,病因病机示意图,阴阳失调,气血逆乱上犯于脑,突然晕仆,半身不遂,口舌歪斜,语言謇涩或不语,偏身麻木,发病年龄：多见于中老年人,发病季节：四季皆可，以冬春两季为多见,心脑血管疾病,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防,可防!,美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,复方丹参片华佗再造丸,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,健康的生活方式,合理膳食,适量运动,戒烟,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！,标本兼治。心脑同治。恢复心脑功能。预防、治疗、康复三结合。,提高心脑血管病药物治疗效果的新思路,是心脑血管疾病的病理基础,血流缓慢气虚、气滞 血液粘腻 痰浊、阴虚、火旺 血液粘稠 血流不畅，血液瘀滞,血瘀证,多种病可归入血瘀证范畴(1),心血管系统：冠心病心绞痛，急性心肌梗死，风湿性心脏病，心力衰竭，各类脉管炎等神经精神系统：脑中风，脑外伤，慢性头痛，震颤麻痹，周围神经疾病，精神分裂症血液系统疾病：真性红细胞增多症，紫癜，再障，弥漫性血管内凝血，高粘血症等消化系统：溃疡病，胃炎，消化道出血，慢性肝炎，肝纤维化呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病，高原反应等泌尿系统：急慢性肾炎，血尿等免疫系统：硬皮病，红斑狼疮，类风湿性关节炎，荨麻疹，血管神经性水肿等,主要依据,生物流变学特点（血管流变学及血液流变学所见）宏观生物流变学（血液粘度，血浆粘度，血管壁应力，微血管应力）微观生物流变学（红细胞聚集性及变形能力，红细胞血小板表面电荷水平；血细胞性状、粘附性及变形性；血浆蛋白含量，凝血因子，细胞膜功能，神经介质，免疫因子，血栓素等水平）,真性红细胞增多症、肺心病、心衰、高原反应、脑梗塞、心肌梗塞、周围血管阻塞、休克、高脂血症、高血压、原发性骨髓瘤、多数肿瘤、烧伤、创伤、脱水、增龄改变、DIC、甲亢、经期妇女、妊娠、红斑狼疮、视网膜静脉阻塞、ARDS、部分感染等,失血、贫血、晚期肿瘤、尿毒症、肝硬变腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月经病、红细胞膜损伤等,血瘀证的现代分类,血瘀证实验室所见Laboratory findings for BSS diagnosis, Microcirculation disturbance 微循环失调 Abnormal hemorheology 血流变学异常 Hemodynamic changes 血流动力学异常 Platelet hyperaggregation 血小板聚集性增高 Cerebro-vascular thrombosis or embolism 脑血管梗塞 Ultrastructural blood-stasis by Echo, angiography or CT/MRI examination 超声、血管造影或CT/MRI所见超微结构血瘀征象,复方丹参片因其适应症广泛、适用人群广泛、处方量最多而被称为：,活血化瘀第一药,丹参,一、心血管系统的作用 1. 强心加强心肌收缩力、改善心脏功能，不增加心肌耗氧量 2. 对血管作用 扩张冠脉，增加心肌血流量；扩张外周血管，血流增加；脑血流量下降 3. 抗血栓形成 提高纤溶酶活性；延长出、凝血时间；抑制血小板聚集；改善血液流变学特性 。 4. 改善微循环 二、促进组织的修复与再生作用 三、保肝 改善肝微循环。 四、抗菌丹参制剂中含有隐丹参酮、二氢丹参酮，对体外的葡萄球菌、大肠杆菌、变性杆菌有抑制作用。,丹参药材生产基地进行了优选生产工艺进行了优化和严格控制产品的内在质量有了明显提高：丹参酮A的含量在0.4mg/片以上（为药典的2倍以上）水溶性成份丹参素、丹酚酸B的含量也能达到较高的水平各有效成份的配比合理,复方丹参片第一品牌：白云山,丹参药材生产基地进行了优选生产工艺