产科质量管理制度

扬州市第一人民医院 母婴保健工作制度 内部资料 妥善保存 1 岗位责任制度 一 妇产科医师岗位职责一 妇产科医师岗位职责 一 科主任职责 1 在院长领导下 完成医院所交给的各项任务 负责本科的医疗 教学 科研 预防 及行政管理工作 2 制定本科工作计划 组织实施 经常督促检查 按期总结汇报 3 领导本科人员 对病员进行医疗护理工作 完成医疗任务 4 督促本科人员 认真执行各项规章制度和技术操作常规 严防并及时处理差错事故 5 负责组织全科职工的再教育工作 运用国内外医学先进经验 开展新技术 新疗法 进行科研工作 及时总结经验 6 定时查房 共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题 定期检查产房 新生儿 室工作 7 确定医师轮转 值班和内科工作的安排 加强病房的管理工作 组织领导有关本科 对挂钩医疗单位的技术指导工作 8 参加门诊 会诊 出诊 决定科内病员的转科 转院和组织临床病例讨论 9 领导本科人员的业务和技术考核 提出升 调 奖 惩意见 妥善安排进修 实习 人员的培训工作 组织并担任临床教学 10 协助做好计划生育工作 11 副主任协助主任负责相应的工作 二 主任医师职责 1 在科主任的领导下 熟练掌握本专业的技术标准 指导全科医疗 教学 科研 技 术培养与理论提高工作 2 2 定期查房并亲自参加指导急 重 疑 难病例的诊断 抢救和治疗 3 定期参加门诊工作 根据科内安排 参加会议 出诊 4 指导本科下级医师做好各项医疗工作 有计划地开展基本功训练 5 掌握本科范围内的国内外学术动态 不断吸收 运用新技术指导临床实践 6 督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程 7 副主任医师参照主任医师职责执行 三 主治医师职责 1 在科主任和主任 副主任医师指导下进行医疗 教学及科研工作 2 每日查房 带领并指导住院医师进行医疗 教学及科研工作 3 掌握病情变化 对危重 死亡医疗事故或其它主要问题应及时处理 并向科主任汇 报 4 参加值班 门诊 疑难会诊及出诊等有关工作 5 参加病房的临床病例讨论 检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录 决定病 人出院 签署并检查出院病历 6 认真执行各项规章制度和技术操作规程 检查所管病房医疗护理质量 严防差错事故 7 担任临床教学 指导进修生及实习医师工作 8 对新入院 危重 疑难病例及治疗效果不佳的病人 应重点巡视 重点检查和讨论 设法明确诊断 及时治疗 检查病历并纠正其中错误的记录 检查医嘱执行情况 治疗效果 必要时可请科主任检查指导 四 总住院医师职责 1 在科主任和主治医师领导下 协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工 3 作 2 带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行 严防差错事故发生 3 掌握病员的病情变化 病员发生病危 死亡 出现医疗差错事故或其它重要问题时 会同主治医师及时处理 并向科主任汇报 4 负责组织科室内疑难危重病人的讨论 院内会诊 抢救和治疗工作 带领下级医师 进行晚间查房和巡视工作 5 协助科主任和主治医师加强对住院 进修 实习医师的日常管理工作 6 组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录 做好病死率 治愈率 化脓率 病床周 转率 病床利用率及医疗事故 差错登记 统计 报告工作 7 负责排班及书写各种手术通知单 安排业务学习 8 执行 24 小时值班 并严格督促检查交接班工作 9 总住院医师工作结束 做个人小结 业务上初步达到主治医师水平 五 住院医师职责 1 在科主任和主治医师指导下负责一定数量的医疗工作 新毕业的医师 三年内 实 行住院医师值班 担任住院 门急诊的值班工作 2 带领实习医师对病员进行检查 诊断及治疗 书写医嘱 并检查医嘱执行情况 每 日巡视病人至少 2 次 对危重症病人应多次巡视并做好记录 3 书写病历 第一年写大病历 以后写入院录 应于病人入院 24 小时内完成 及时 检查和修改实习医师的病历记录 病程录及其他各项记录 及时完成出院病案小结并将病案 整理编号交上级医师审查 4 及时向上级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化 撰写会诊 转科 出院等 记录 4 5 住院医师对所管病员全面负责 在下班前做好交接班工作 对需要特殊观察的重症 病人除书面交班外 用口头方式向值班医师交班 6 参加科内查房 科主任 主治医师查房或巡视病人时 应详细汇报病员的病情的会 诊情况 并记录巡诊后的意见 临床病例讨论会上要汇报病历 7 认真执行各项规章制度和技术操作常规 指导或亲自操作各种重要检查和治疗 严 防差错事故的发生 如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记 8 有危重病人时不论家住院内院外 必须等接班者到位后才能离去 如因交接班不严 而发生差错事故 要追究责任 9 住院医师期间 毕业后第二年 参加全院 住院医师继续教育 轮转 10 住院医师期间每年参加本科产 妇 门诊 计划生育组织轮转 每年轮转结束后须 进行学习 工作小结 交本科上级医师签署意见后交科室保管 作为晋升时参考 二 护理岗位职责二 护理岗位职责 一 护士长岗位职责 1 在护理部主任领导下开展工作 负责本病区护理业务的组织领导和科研教学 病房 管理和病房内外的联系 2 有计划地安排病房的日 周 月 年工作重点 检查 指导办公室护士及责任组长 的工作 3 每日根据病人的数量及病情需要合理排班 4 参加并组织危重病人的抢救工作 参加大手术或新开展的手术前 疑难病例 死亡 病例的讨论 5 积极开展新技术 新业务及护理科研工作 组织领导护理人员的业务学习和技术培 训 并督促实施促进母乳喂养措施 5 6 教育本病房护理人员加强责任心 遵守劳动纪律 提高护患沟通技能 及时帮助解 决护理人员反映的困难和问题 充分发挥团队精神和慎独精神 7 负责病房的医疗器械 医疗表格及文件 日用品的领取 保管 检查和维修 8 定期召开工休座谈会 征求意见改进工作 9 定期与科主任 科护士长及护理部协调沟通 研究护理工作存在的问题 及时制定 对策 做好工作总结 10 定期考核科室工作人员的工作质量 每周检查母乳喂养指导及落实工作 每半年分 析工作中存在的问题并及时整改 二 总责任护士职责 1 听取夜班交班报告和床头交接班 2 熟悉本组病人的病情及危重病人的病情进展 治疗和护理工作 参加并指导护士实 施护理计划 检查护理措施落实情况及母乳喂养情况 3 定期检查护理病历质量 4 积极开展新技术 新业务及护理科研工作 负责护理人员的业务学习和技能培训 5 根据病区内护理人员的带教能力 工作经验 职称 合理安排护生带教 6 负责指导实习生的带教工作 定期进行实习讲座 教学查房 负责出科考核 及时 与带教老师沟通 完成出科小结的鉴定 7 了解实习生的思想和工作情况 及时发现问题 积极采取应对措施 8 协助护士长做好病房管理工作 对发现和存在的问题要及时反馈给护士长 以便得 到解决 三 主班护士岗位职责 1 在护士长领导下开展工作 听取夜班交班报告和床头交接班 参加晨晚间护理 6 2 核对夜班和中班医嘱及重危病人护理记录 核对日报表 3 录入医嘱 打印治疗单 输液单 交治疗室护士及责任护士执行 必要时亲自执行 4 打印催款单交管床医生 5 办理出入院手续 介绍住院相关内容 同时做好母乳喂养宣教 6 负责出院病历的质量控制 7 处理各类检查单及检验申请单 8 记录更改的护理级别和饮食种类 交责任护士 9 书写交班报告 保持护士办公室的清洁整齐 进行交接班 四 责任护士职责 1 在护士长领导下开展工作 翻阅有关医疗及护理记录 了解分管病人的病情和治疗 2 听取交班报告 参加分管病人的床头交接班 3 根据病人护理级别进行晨晚间护理 评估病人 4 负责病人 注射 给药 输液 雾化吸入等 治疗工作 观察用药效果和不良反应 进行健康教育 5 接待新病人 做好入院评估 入院教育 24 小时内完成护理病历 6 根据护理计划落实护理措施 进行护理评估 实施促进母乳喂养的措施 7 执行分级护理 巡视病房 观察病情 及时做好护理记录 8 及时做好围手术期护理 9 做好实习护士的临床带教工作 指导护生书写护理病历并修改 10 督促护理员做好各项工作 7 五 治疗室护士岗位职责 1 参加早会 听取夜班报告 2 清点治疗用物及抢救室的药品和物品 3 更换所有预处理消毒液 4 核对大型输液 配制药液 5 负责所有治疗 护理 抢救 监护用品的供应及消毒 保养与保管 6 负责治疗室 换药室 抢救室的整洁 消毒与登记 7 负责药品的领取 保管 定期检查药品的质量 过期药品及时退还药房 8 摆放并核对次日长期输液 9 与小夜班护士做好交接班工作 六 中班护士岗位职责 1 执行责任护士职责 2 协助治疗护士配制药液 3 与主班护士共同核对医嘱 协助主班护士整理出院病历 4 测绘 10 00 14 00 体温 脉搏等 5 核对查房后医嘱 负责中午病人的所有治疗和护理 及时指导产妇做好母乳喂养 6 收治急诊病人 完成入院评估 7 做好与日班的交接工作 七 小夜班护士岗位职责 1 提前 15 分钟上班 清点物品 药品 检查抢救物品性能 2 阅读交班报告 进行床头交接班工作 了解危重病人病情 3 翻阅有关医疗及护理记录 8 4 处理晚间医嘱 接受急诊病人 并书写护理病历 5 按护理级别要求 定时巡视病房 严密观察病情 必要时通知医生并做好记录 6 核对下午医嘱 负责晚间病人的所有治疗和护理 做好手术病人的术前准备 7 核对化验单 做好各项检查标本登记 为大夜班做好准备工作 8 督促探视者离开病房 按时熄灯 观察病人睡眠情况 9 24 00 统计日报表 10 书写交班报告 与大夜班护士做好交接班工作 八 大夜班护士岗位职责 1 清点物品 药品 与小夜班护士做好交接班工作 2 翻阅有关医疗及护理记录 3 核对小夜班医嘱及次日长期输液 4 处理夜间医嘱 接受急诊病人 并书写护理病历 及时指导产妇做好母乳喂养 5 执行分级护理 巡回病房 观察病情 做好记录 6 负责全部病人的治疗与护理 7 了解病人睡眠情况 8 做好手术前的准备 并备齐病历 X 片 术中用物 术中用药 与手术室人员做好 交接工作 9 统计记录各种引流量 留取血 尿 便等标本 10 做好治疗室 换药室和抢救室消毒登记工作 11 书写交班报告 与日班护士交接班 九 助产士职责 1 在护士长的领导和医师的指导下进行工作 9 2 负责正常产妇接产工作 协助医师进行难产的接产工作 做好接产准备 注意产程 进展和变化 遇产妇发生并发症或婴儿窒息时 应立即采取紧急措施 并报告医师 适时做 好产妇母乳喂养宣教及指导 3 经常了解分娩前后的情况 严格执行技术操作常规 注意保护会阴及妇婴安全 严 防差错事故 4 保持产房的整洁 定期进行消毒 5 做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作 并进行技术指导 6 负责管理产房的药品器材 7 根据需要 负责孕期检查 外出接产和产后随访工作 8 指导进修 实习人员的接产工作 10 值班 交接班制度 1 临床科室应安排一 二线班 节假日超过 2 天以上 应安排三线班 一线班由住院 以上医师担任 二线班由主治以上医师担任 三线班由副主任以上医师担任 2 值班医师应准时接班 接受各级医师交办的医疗工作 值班时应坚守岗位 严禁脱 岗 窜岗 值班医师若有急事需暂时离开 须向值班护士说明去向 当护士人员请叫时立即 前往诊视 3 值班医师应完成本职日常工作 临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题 完成急 诊病员入院病史或入院录的书写及必要的医疗处置 遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示 上级医师协助处理 4 值班医师应经常巡视病房 及时了解病员的病情变化 夜间必须在值班室留宿休息 5 临床各科应设专用交班本 临床医师应有重点的将本组病员情况记录于交班本上 记录时应记录床号 姓名 诊断 病情和应当注意的问题 必要时应床旁口头交 接班 接 班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上 对前一班医师交待的医疗任务应逐项完成 并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交班本上 交班本的记录 白班用蓝黑墨 水 夜班或死亡记录用红墨水钢笔 原则上由实习医师完成记录 上级值班医师修改 签名 夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人做重点交班 危重病人应床前交接班 6 值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时 应及时向医院总值班或医 务处汇报 必要时应向分管院长汇报 由医院总值班和医务处组织抢救和诊治 11 产科门诊工作制度 1 接诊人员应具有医师资格 并持有执业医师证书 2 医务人员遵守医德规范 仪表端庄 衣帽整齐 监守岗位 佩带胸卡 3 接诊室内清洁卫生 设备仪器摆放整齐完好备用 4 严格执行 母婴保健法 早孕建卡 或产科门诊病历 规范填写保健卡门诊登记及 处方 认真全面详细检查 5 做好高危妊娠的筛查与管理 按期进行高危评分 对高危孕妇实行专册登记并在保 健卡 病历 上作高危妊娠标记 6 筛查出的高危妊娠孕妇应转入 高危妊娠门诊 诊治 7 凡属妊娠禁忌者 应尽早动员终止妊娠 8 做好孕期保健及健康教育指导与咨询 9 做好产后 42 天复查及母乳喂养宣教工作 10 做好各种资料的收集 整理 分析和上报工作 12 产房工作制度 1 产房实行 24 小时值班制 值班医师 助产师 士 护士不得擅离职守 2 工作人员进入产房 必须穿戴产房专用的帽子 口罩 鞋和工作服 3 检查产妇前 后要洗手 接产和手术助产按常规刷手 泡手 严格遵守无菌操作规 程 4 严密观察产程 严格遵守各产程处理常规和助产技术规范 发现异常情况 应及时 报告上级医师 立即处理 5 严格做好产程图 分娩记录 产程图 分娩记录由接产人员及时 准确填写各项记 录 遇有抢救情况必须在抢救结束 6 小时内 医生 护士立即据实补记 6 严格执行母乳喂养 三早 工作制度 7 产妇分娩后产房留置观察二小时 观察情况记入分娩记录 如无异常护送回母婴同 室病房 并与病房护士进行床头交接 8 胎儿娩出后应由助产医师 士 清洁呼吸道 断脐 处理脐带 檫干 Apger 评分 交母亲看过新生儿 点眼药水 称体重 量身长 打新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿 病历上 在新生儿双手腕系标明新生儿性别 体重 出生时间 母亲姓名及床号的手腕带 并用标明同样内容的胸牌系于包被外面 9 执行交接班制度 助产人员做到床头交接 对胎心 产程进展及高危因素进行认真 检查 并做详细记录和签字 10 所有用品 药品和设备 做到专人保管 定期检查 补充更换和完善 11 严格遵守消毒隔离制度 患有或疑有传染性疾病的产妇 应隔离产房接产 所用物 品应用含有效氯 2000mg L 的含氯消毒溶液浸泡 30 分钟 然后清洗 打包 灭菌 物体表 13 面及地面用含有效氯 2000mg L 的含氯消毒溶液擦拭 每日用三氧消毒器空气消毒两次 接 生后及时消毒一次 12 严格执行消毒灭菌制度 做好产房终末消毒处理 待产室清洁卫生 消毒隔离制度 1 待产室经常保持整洁 待产妇应按期沐浴或擦澡 理发和剪指甲 趾 等 1 舆洗用具 专人使用 出院后行终末消毒处理 公用设施每日消毒擦拭 2 便器专人使用 每周消毒 如为公用则每次用后浸泡消毒 洗净备用 3 待产妇的衣被至少每周更换一次 遇有特殊情况随时更换 4 病区的清洁用具应分类标记 严格区分使用 用后浸泡消毒 洗净晾干 2 医护人员进入待产室要衣帽整齐 清洁 严格执行各项操作规程 3 地面用清水 1000ppm 有效氯溶液湿拖 每日二次 拖把要专用 用后用消毒溶液 14 浸泡消毒 并在太阳下晒干 4 室内每天通风两次 每次不少于十分钟 每日用流动紫外线进行空气消毒 每月空 气培养一次 菌数低于 200cfu m3 5 待产室的工作人员必须无传染性疾病 每年定期进行健康检查一次 3 6 个月做一 次鼻 咽拭子培养 6 待产妇出院后要及时做大 小床单元的终末消毒 7 待产妇在住院期间 如发现传染病 应按隔离消毒原则处理 8 传染病员所住的病房 应按时进行消毒 用的家具 器具 被服 碗筷等用具必须 经过严格消毒后再用 9 传染病员的排泄物和分泌物 必须经消毒处理后再排入下水道 产房清洁卫生制度 1 每日接生班用消毒液擦拭治疗台 窗台等 保持产房 检查室 隔离产房清洁 2 每周二 六接生班 检查各种器械 产包 过期包及时消毒 3 每日接生班负责更换吸引瓶 灌肠筒 小水壶 湿化瓶及艾力斯 4 每日待产班查房后及产妇分娩后整理待产室床铺 5 每日中班更换刷子 毛巾及体温表消毒液 6 每周二 五中班更换各种消毒液及容器并记录 7 每周四中班用消毒液浸泡湿化瓶并更换消毒液 15 8 每周五大夜班对各种器械产包总消毒 16 产房消毒隔离制度 1 凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣 帽 口罩 裤 鞋 帽子必须盖住头发 穿戴符合要求后方可入内 私人物品不得入内 2 严格参观 实习和陪产制度 最大限度的减少人员流动 除参加接产的有关人员外 其他人员不得入内 3 严格履行消毒隔离和卫生制度 防止交叉感染 一切清洁工作均应湿式打扫 物体 表面每日用 500mg L 有效氯消毒液擦拭一次 地面用含 1000mg L 有效氯的消毒液拖擦 产房每日用空气消毒器消毒两次 每次 30 60min 产房每周彻底清扫消毒一次 4 产包及敷料送供应室高压蒸汽灭菌 凡 15cm 15cm 20cm 的敷料包内投入指示 卡 包外贴上 3M 胶带指示卡 以证实是否已消毒灭菌 灭菌后的消毒有效期为 1 周 到期 未用者 重新灭菌后再用 无菌罐 无菌镊 钳 盛碘酒 酒精瓶 灌肠筒 冲洗壶等 每周高压蒸汽灭菌二次 干无菌罐及持物钳每 4 小时更换一次 5 用过的接生器械及物品必须一用一消毒 能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂 浸泡灭菌 若用 2 戊二醛溶液 灭菌浸泡时间为 10 小时 消毒为 30 分钟 其浸泡器械使 用前必须用生理水彻底冲洗 溶液每周更换 6 氧气湿化瓶及吸引器瓶每日用 1000mg L 有效氯消毒液浸泡 30min 传染病产妇用 过的器械以 2000mg L 有效氯消毒液浸泡 60min 后取出清洗擦干 打包送供应室高压灭菌 后备用 一次性敷料送焚烧炉焚烧 非一次性布类用 1000mg L 有效氯消毒液浸泡 60min 或送环氧乙烷室消毒后 送洗衣房清洗 7 产床 接送病人的平车 器械车 凳 用具及地面均以 500mg L 有效氯消毒液擦拭 拖擦 消毒 平车上物品保持清洁 接送隔离病人的平车 用后严格消毒 可用 17 2000mg L 有效氯消毒液刷洗 8 凡患有或疑有传染性疾病 应按隔离技术规程接生 所用器具应用含有 2000mg L 有效氯消毒液浸泡 30min 后 清洗 打包 灭菌 物体表面及地面用含有效氯 2000mg L 的溶液擦拭 并用过氧乙酸熏蒸进行空气消毒 9 手术废弃物品须置黄色塑料袋内 密闭运送 焚化处理 10 每月进行微生物监测一次 空气中细菌总数 200 cfu m3 每月对工作人员的手进 行细菌培养一次 每半年对紫外线的强度进行一次检测 18 母婴同室清洁卫生 消毒隔离制度 1 工作人员进入母婴同室病房要求衣帽整齐 清洁 严格执行各项操作规程 医护人 员接触婴儿前要洗手 感冒时接触母婴带口罩 患传染病者及时调离 严格无菌操作制度 半年大便培养一次 一季度咽拭子培养一次 2 病室保持清洁 地面每日用 1000mg L 有效氯溶液湿拖两次 湿扫三次 每日流动 紫外线空气消毒一次 开窗通风换气 每日 3 4 次 每月空气培养一次 菌数低于 200cfu m3 3 床头柜等物每日用 500mg L 有效氯溶液擦洗一次 出院后母婴床单元终末消毒处理 并及时更换床上用品 4 直接与新生儿接触的布类 包布 小儿衣 小毛巾等 要消毒后方可使用 换下的 包布不得随便乱扔 要放在固定的桶内 5 婴儿每次沐浴后均应彻底清洗 消毒沐浴台 沐浴池 婴儿浴室每日沐浴后用 500mg L 有效氯清洗一次 并用紫外线空气消毒一次 6 各种直接接触婴儿的检查器械如听诊器应用 500mg L 有效氯溶液擦拭 注射器实行 一人一针一管一体温表 婴儿洗澡毛巾 用物高压消毒后备用 一人三巾 小毛巾 开刀巾 大毛巾 7 病室盥洗室 厕所 母婴室 治疗室 办公室的拖把 扫帚分别固定专用 并有标 记 用后用消毒溶液浸泡消毒 并在太阳下晒干 8 扫床毛巾 擦床头柜抹布 做到一床一巾 一桌一布 用 500mg L 有效氯溶液消毒 清洗晾干后备用 9 严格陪客探视制度 陪客 探视者必须衣服清洁 无传染病 遵守病房制度 接触 19 婴儿前洗手 10 产妇哺乳前要洗手 清洁乳头 哺乳用具一用一消毒 隔离婴儿用具单独使用 双 消毒 产妇在传染急性期间应暂停哺乳 11 母婴一方有感染性疾病时 应及时与正常母婴隔离 并及时向院内感染控制科报告 20 妇产科安全管理制度 1 加强医院基础管理 督促科室质量管理小组正常开展活动 要求科室质量管理小组 每月活动一次并做好纪录 医务科每月进行检查 结果作为科室绩效考核内容之一 院质量 管理委员会每季度活动一次 分析各科室质量活动小组存在的问题 特殊情况随时召集会议 2 对确诊困难或疗效不佳的病例要进行疑难病例讨论 3 患者病情较重或手术难度较大或新开展的手术以及属 江苏省医院手术分级管理规 范 暂行 中的甲 乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论 必要时请麻醉科及有 关人员参加 特殊病例手术必须填写 手术审批单 科主任根据科内讨论情况 签署意见 后报医务科 由业务副院长审批 4 患者死亡一周内必须进行死亡病例讨论 特殊病例及时讨论 尸检病例 待病理报 告后进行 但不迟于两周 由科主任主持 医护和有关人员参加 必要时请医务科派人参加 讨论情况应记入病历 5 各科室值班医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本 并和接班医 生做好危重病人的床前交接班工作 针对以上几项制度 医务科每月检查一次 对发现的问题纳入月度质量考核 6 进一步加强急诊科制度建设 优化绿色通道流程 1 急危重患者 120 救护车急救的患者及行动不便的患者 白天来院后导医及时主 动接待患者 保安协助搬运病人 并全程引导 首先护送至急诊科 导医应将患者交至就诊 科室的医生或护士 夜间送至医院的患者 如系小孩 则由保安送至儿科门急诊 必要时送 病房抢救治疗 如系其他科室 则由保安负责联系并搬运患者至急诊治疗室 治疗室护士首 21 先查看患者的生命体征 待患者病情稳定后再联系相关科室的值班医生和护士 2 对急危重患者 120 救护车急救转运来的的患者 可采取先诊治 抢救后挂号 缴费的原则 在诊治的过程中 导医 分诊人员可帮助或要求患者家属补办挂号 交费手续 7 加强医技科室的质量控制 放射科 心电图室 检验科强化报告的复核 审签制度 强化药剂科发药人员调配 核对发药制度的落实 相关职能部门每月进行随机抽查 8 加强重点科室麻醉科医疗安全的检查 严格执行麻醉前麻醉医师会诊病人 拟行麻 醉方式 术后护送病人回病房 并向家属交待相关注意事项 72 小时内随访病人并做好记 录 22 差错事故防范处理制度 1 医务处 护理部及医疗 医技科室都应建立医疗缺陷 事故登记 讨论报告制度 由科主任 护士长或指派专人登记发生缺陷 事故经过 原因及后果 务必做到及时 准确 并及时组织讨论总结 2 凡发生医疗缺陷 事故或可能是医疗缺陷 事故的事件 当事人应立即向本科室负 责人报告 科室负责人及时向医务处或护理部报告 发生医疗事故后 应立即组织抢救 并 报告医务处 院领导 对重大事故 应做好善后工作 当事人及所在科室应主动填写缺陷或 医疗事故登记本 3 缺陷 事故发生后 如不及时 当即 汇报 或有意隐瞒 事后发现 要根据情节 轻重予以严肃处理 4 缺陷 事故发生后 医务处 护理部及其他有关部门 要认真调查事发的详细经过 并必须于当班或当时完成调查经过 含讨论 尽快做出准确的科学结论 由医院依照有关 规定进行处理 并上报上级卫生行政部门 5 医务处 护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中 应有专人保管有关病 案和资料 任何人不得涂改 伪造 隐藏 销毁 丢失 违者按情节轻重予以严肃处理 6 为查明事故和医疗纠纷原因 必要时由医务处 护理部向死者家属及时提出尸检要 求 要有书面要求及家属的书面答复意见 如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断 由拒绝 和拖延一方负责 7 情况检查清楚后 由院 科派人向家属做说明 任何人不得随意向其家属及单位做 解释 必要时严格遵守保护性医疗措施 8 各科室要严格执行各项规章制度 积极采取措施 有效防止和避免重大差错事故的 23 发生 24 疑难 死亡病例讨论制度 一 疑难 危重病例讨论 1 凡遇疑难 危重病例 由科主任或正 副主任医师主持召开讨论会 有关人员参加 尽早明确诊断提出治疗方案 2 讨论记录应全部或摘要记入 疑难 危重病例讨论记录本 中 二 死亡病例讨论制度 死亡病历讨论制度是对死亡病例进行病情分析 从中总结经验教训的制度 是提高医疗 质量 确保医疗安全的重要环节 1 参加人员 科主任或其指定人员主持 科室全体医师 护士长 可扩大至相关护士 院质控室相 关专家参加 必要时邀请其他科室或院外专家 医务处人员参加 2 讨论程序 讨论前经治人员应做好准备工作 如完整的病历 影像资料 各有关检查报告等 经治 医师报告病史及诊疗措施 抢救过程并提出自己的分析意见 参加人对病情 治疗措施 死 因 可能存在的问题等作出分析 死亡病例讨论录要求本院医师填写 记录者应将发言人的 意见如实详细记录在 死亡讨论记录本 上及病历中 主持者应归纳总结并审签 3 讨论要求 1 每一例院内死亡患者均应由最终收治科室进行死亡病例讨论 2 死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成 特殊情况下及时讨论 进行尸检的病例 可在接到尸检报告后进行 3 参加讨论人员应认真准备 从专业角度出发 实事求是 重点内容为诊断及死亡 25 原因的分析以及应吸取的经验教训方面 4 如存在较大医疗缺陷或医疗纠纷时 可请医务处派人员参加讨论 取得初步意见 后交院学术委员会讨论 26 急救药品管理制度 1 根据产科病房的特点 产房及抢救室应备齐常用的抢救药品 还应根据产科危重病 种备齐产科急救药品和常用药品 保存一定数量基数 便于临床应急使用 工作人员不得擅 自取用 2 根据药品种类与性质 如针剂 内服 外用 剧毒等分别放置 或按字母顺序编号 定位存放 每日检查 保证随时取用 应指定专人管理 负责领取及保管 3 定期清点 检查药品质量 防止积压变质 如发现沉淀 变色 过期 药瓶标签与 瓶内药品不符 标签模糊或经涂改者 不得使用 4 凡抢救药品 必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放 加锁 并保持一定基数 编 号排列 定位存放 不准任意挪用或外借 每日检查核对 班班交接 做到帐物相符 保证 随时应用 5 抢救药品使用后应及时补充 放回原处 以备再用 高危孕妇分级管理及转诊制度 1 对筛选出来的高危孕妇应进行专册登记 并在围产保健卡上作红色特殊标记 2 根据当地医疗条件 制定高危妊娠转诊制度 按病情严重程度实行分级管理 3 对未按期来诊者须采取不同方式追访 家访 信访 电话访 4 凡属高危妊娠均应住院分娩 部分患者应酌情提前住院分娩 根据当地分娩转诊制 度转 级或 级医疗单位 27 5 高危孕妇住院后 根据母婴具体情况 制定合理治疗方案 选择对母婴最有利的分 娩时间及分娩方式 6 高危妊娠者产后应由乡 镇 街道卫生院保健人员进行访视 产后 42 天到指定单 位进行健康体检 分级管理 1 根据本地区经济 文化 医疗水平及交通等社会因素具体情况对高危妊娠实行分级 管理 并制定基层医院的高危妊娠及分娩转诊 会诊等制度 2 明确各级医院的职责 分工及业务工作范围 3 县级医疗 保健单位均应设立高危门诊及高危病房 接受基层医院的转诊 会诊 28 病案书写规范 质量检查及管理制度 病案书写是临床诊疗工作的基本技能 也是诊疗工作的全面记录和总结 它完整地记录 了患者住院治疗检查的全部资料 不仅是医院临床科研 教学和信息管理的重要根据 更是 法律文书的一部分 同时也是医院管理中考核医务人员医德医风 评价医疗服务质量及医院 工作绩效的重要依据 为进一步加强病案管理工作 根据 执业医师法 医疗事故处理条 例 和江苏省卫生厅 病历书写规范 2003 版 等的要求 结合我院的具体情况规定如下 一 病案管理组织网络一 病案管理组织网络 1 科主任与护士长为责任人 科主任对全科的病案质量负责 护士长对病案中的有关 护理部分负责 各护理单元也应明确一名质控护士 名单报医务处备案 对病案相关部分进 行督促和检查 并及时向科主任反馈存在的问题 2 病案室和医务处邀请专家对全院病案质量进行中间监控和终末评定 每月将评定结 果上报医务处 医务处每月在 质量考核通报 中向全院通报上月出院病人病案质量终末评 定情况 并负责提出与相应科室效益工资挂钩 3 医院定期或不定期组织专业人员抽查各病区在架病案质量 并参与病区病案讨论 含死亡病例讨论 重大 疑难手术病例讨论 新开展手术讨论等 并负责对乙级 丙级 病案作最终评定 每年定期对新工作人员进行病案书写培训 不定期对住院医生进行病案书 写考核等 二 病案内涵质量要求二 病案内涵质量要求 1 病案首页 自 2002 年元月起已使用卫生部制定的新的全国统一的病案首页 病历首页中涉及到帐 29 目的部分由财务部门填写 涉及到临床医师填写的部分 由本院医生按 ICD 10 编码及其 他要求逐项填写 各级医生对病案的审阅签名应在患者出院时一并完成 科主任可在一周内 到病案室签名 涉及到病案室的部分 由病案室工作人员按要求逐项填写 2 入院录 新来院工作的临床住院医生 在轮转期间完成 10 份大病案的书写 经考核合格后方能 书写入院录 实习医生不得书写入院录 进修医生必须经本科室考核审定后方可书写入院录 且本院上级医生必须认真审阅 大病历或入院录的体格检查中必须包含有单独立项的专科情 况具体内容 否则视为不合格病案 辅助检查必须注明检查医院 时间 结果 外院的病理 X 线片等报告 若来自二级以下医院 则需本院相关科室会诊 并出具会诊报告 在病案中 留存 若来自三级医院 则需将报告 复印件 留存在病案中 若检查时间超过 2 周 不能 作为入院诊断的依据 而只能作为参考 需在本院复查 3 病程录 首次病程录 术后首次病程录必须由本院医师书写 本院各级诊治医生 应及时对进修 实习医生 含下级医生 书写的病程录作必要的修改和补充 并按要求签署全名 除此以外 自己还要认真书写病程录 要求每三次病程记录中 必须有一次本院医生所写的病程记录 出院前的最后一次病程记录 必须对病人住院全过程进行小结 包括入院时的简要病情 主 要检查及诊治过程 治疗结果 出院诊断及出院后需要特别注意的方面 手术患者出院 若 有未拆线或引流管未拔除等情况 需同时在最后一次病程记录中详细说明原因和处理方法 4 疑难危重病例讨论 入院一周诊断不明 疗效不明显 重危病人持续抢救两天以上 主诊医师应及时汇报科 主任 组织科内病案讨论 院质控室相关专家参加 必要时可邀请其他科人员参加 疑难危 重病例讨论记录不需另立单张 只需接在病程记录后另立单行写 内容应包括讨论的时间 30 地点 主持人及其他参加人员的姓名 职称 职务 记录人姓名及各位医生的发言内容等 记录者签名 主持人总结并审签 5 会诊记录 申请会诊必须规范填写申请单 主要内容应包括简明扼要的病史 体格检查 辅助检查 结果 请求会诊的目的 急会诊必须注明请求会诊时间 具体到时分 会诊医师会诊后必 须在会诊申请单上认真记录会诊意见 主要内容包括询问病史 具体诊断和鉴别诊断的体检 及辅助检查结果 诊断 处理意见 签名 会诊时间 如为急会诊 须具体到时分 院外 会诊申请单 需经科主任或主任医师审签 被邀请医师需在会诊单上签署会诊意见 病程记 录应反映会诊医师的讨论 分析及指导意见 院内集体会诊或院外会诊记录要求同疑难危重 病例讨论记录 6 术前讨论 凡规定范围内的病种 必须认真进行术前讨论 原则上无术前讨论录和科主任审核签字 的手术审批 医务处不予办理 讨论内容重点为手术方式 术中可能出现的问题及应对措施 记录格式与病案讨论记录一致 但需注明 术前讨论记录 其它特殊病例 外宾 老干部 知名人士 手术致残或毁容 同一病人 24 小时内再次手术 外院会诊手术 器官移植 或 因其它各种原因可能引发纠纷或可能使矛盾激化的非规定范围内的病例 主诊医师应提请科 主任及时组织讨论并作详细记录放入病案 必要时汇报医务处 由医务处组织讨论 详见 术前讨论制度 7 手术记录 原则上手术记录应由主刀医生书写 特殊情况可由一助书写 但其书写的手术记录必须 经过主刀医师审阅 并签名以示负责 新 大 疑难 特殊手术 必须由主刀医师书写 若 为会诊手术 手术记录应由会诊医师书写 特殊情况可由本院一助书写 但会诊手术医师必 31 须签名以示负责 手术通知单 术前小结 手术同意书 麻醉记录单以及手术记录等内容中 的手术者 一助等医生的姓名和排序必须一致 以免由此引发纠纷 8 麻醉记录 按要求逐项填写 存入病案中的复写页应当清晰 其中病人手术日期 病情分级 麻醉 编号 特殊情况及术前 术后诊断 手术组人员姓名 排序 麻醉医生姓名等必须准确无误 有关麻醉科单独填写的内容 含镇痛泵起用时间 镇痛期间观察记录 停用时间等 也应完 整 及时 准确 认真 9 出院记录 一式两份 内容一致 用圆珠笔按规定进行复写 出院记录一式两份必须一致 各项 内容按要求详细填写 尤其是住院期间治疗经过 重要的辅助检查结果及出院时病人的全身 状况等 手术病人还应包括手术方式 术后病理报告等内容 若为进修 实习医师所写 本 院诊治医师必须认真审阅并签全名 以示负责 10 死亡讨论记录 患者死亡后讨论在一周内完成 特殊情况及时完成 进行尸检的病例可在接到尸检报告 后进行 科主任或副主任医师以上人员主持 讨论记录要求本院医师书写 记录者签名 主 持人要总结并审签 重点内容为诊断及死亡原因的分析以及应吸取的经验教训方面 同时要 在死亡讨论记录本上详细记录 各级医师发言均要记录完整 11 辅助科室检验报告单 医技科室在填写各项检验报告单时必须按要求逐项填写 字迹清楚 描述规范 不得缺 项 各临床科室在粘贴检验报告单时必须认真核对 如发现明显差错由诊疗组负责 三 病案质量评定标准三 病案质量评定标准 1 评定标准 按江苏省卫生厅的 病历书写规范 2003 版 住院病案质量评定标准 32 执行 2 有争议最终评定结果以医院病案管理委员会讨论结果为准 四 病案回收四 病案回收 为使住院统计数据及时准确 病案应于患者出院当日完成 次日 最迟不得超过 2 日 由病案室工作人员下病房回收登记 由专人作质量检查和归档 病房 病案室在病案交接时 均应有签收记录以备查 五 病案使用五 病案使用 1 病案室设病案借阅室 借阅病案未经许可不得带出借阅室 2 如因死亡病案讨论 再住院等特殊原因需要借阅病历 由本院工作人员前往病案工 作室按规定填写 病案借阅申请单 后借出病案 所借出病案在借出后 7 日内完成有关工作后 及时归还病案室 3 本院工作人员因科研 教学需要等原因需要外借病历 需填写 病案借阅申请单 并 由医务处批准 方可办理有关借阅手续 借阅期限一般 7 日 特殊情况未能及时归还 需要 重新办理借阅手续 否则视为超期 4 患者及其代理人 公安机关 检察院 法院 保险公司等要求复印病案中的有关内 容 需按规定持相关有效证件到医务处办理有关手续 病案中可复印的内容按卫生部相关规 定执行 任何人不得将病案的内容直接交给患者自行复印 5 借用的病案 应妥善保管 不得进行任何涂改 转借和拆散 更不能丢失 否则由 借阅人承担相关法律责任 六 实行病案质量与个人奖惩进行挂钩 六 实行病案质量与个人奖惩进行挂钩 33 出生医学证明 管理制度 1 在科主任的领导下 指定专人负责 出生医学证明 发放工作 并实行计算机管理 2 凭单位介绍信到妇幼保健所领取 出生医学证明 3 出生医学证明 领取后 由专人负责登记入帐和保管 4 凡本院出生的新生儿 凭新生儿姓名 父母双方身份证领取出生医学证明 5 出生医学证明 遗失者 凭助产单位出具新生儿出生医学情况的证明 母亲所在单 位 街道办事处出具的证明 派出所证明到卫生局审批后到统一到当地妇幼保健机构补发 6 每月核对领取数 发放数 补发数 作废数 7 执行扬州市卫生局关于 出生医学证明 的其它管理规定 资料信息管理制度 一 医疗文件管理制度 医疗文件是病人在住院期间的各种检查 诊断 治疗与护理的重要记录 是医疗教学科 34 研积累的有价值的原始资料 它不仅是卫生机关的统计材料 也是检查医疗护理质量的重要 依据和法律依据 因此必须加强管理 1 由病房护士长负责管理 护士长不在时由主班护士负责管理 各班护理人员均须按 管理要求执行 2 住院期间的医疗文件要求定点有数 病历中各种表格均应排列整齐 不得撕毁 拆 散 涂改或丢失 用后必须归还原处 3 病人不得自行携带病历出科室 外出会诊或转院时 只许携带病历摘要 4 病人或家属须复印病历 护理人员要立即报告科主任及护士长 按医院规定执行 5 病人出院或死亡之后 病历须按规定排列整齐 由病案室负责保管 6 病房交班报告本须按要求记录 全部用完后必须妥善保存一年 以备查阅 7 护士长定期查阅体温单 护理记录单等的书写是否符合要求 二 产房按市卫生局要求建立分娩登记本 每一项内容均须如实填写 护士长 主班负 责检查记录是否齐全 用完后由护士长统一保管 三 建立精密仪器使用登记本如 B 超 胎心监护仪 多功能治疗仪 心电监护仪等 四 建立出入院登记本 新生儿出生登记本 新生儿疾病筛查登记本 新生儿乙肝疫苗 及卡介苗接种登记本 并有专人负责检查 护士长统一保管 五 建立健全各种质量检查本如质量管理 护理查房 热线咨询电话记录本 护理缺陷 登记本等 六 设专人负责本科孕产妇 围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作 1 建立出生缺陷登记 登记凡孕满 28 周至出生后 7 天的缺陷儿 包括活产 死胎 死产 2 建立孕产妇死亡登记制度 凡妊娠开始至产后 42 天内死亡者 24 小时电话告妇幼保 35 健所 并在一周内将登记表报妇幼保健所 3 及时与儿科联系 了解转儿科治疗的新生儿情况 并做好围产儿出生缺陷 死亡登 记 收集非本院出生围产儿缺陷 死亡报表 4 每月 8 日前完成月报的上报 七 信息管理制度 1 严禁非本科室人员使用产房及本病区计算机 2 未经允许不得拷贝 删除 修改科室计算机内的信息 3 未经允许严禁使用各种软盘 光盘等自带工具 防止病毒侵入 4 建立信息系统运行记录 掌握每日运行情况 5 严禁在计算机上完各种电脑游戏 聊天等与工作无关的操作 6 下班后及时关机 定时清除设备灰尘 36 转院 转科制度 1 医院因限于技术和设备条件 对不能诊治的病员 由科内讨论或由科主任提出 经 医务处报请院长或主管业务副院长批准 提前与转入医院联系 征得同意后方可转院 2 各省 市 自治区级医院病员 包括门诊病员 需转外地医院治疗时 应由所在医 院科主任提出 经院长或业务副院长同意 报省 市 自治区卫生厅批准办理手续 急性传 染病 麻风病 精神病 截瘫病人 不得转外省市治疗 3 病员转院 如估计途中可能加重病情或死亡者 应留院处置 待病情稳定或危险过 后 再行转院 较重病人转院时应派医护人员护送 病员转院时 应将病历摘要随病员转去 病员在转入医院出院时 应写治疗小结 交病案室 退回转出医院 转入疗养院的病员只带 病历摘要 4 病员转科须经转入科会诊同意 转科前 由经治医师开转科医嘱 并写好转科记录 按联系的时间转科 转出科需派人陪送到转入科 向值班人员交代有关情况 转入科写转入 记录 37 会诊制度 会诊是解决疑难 复杂病例问题的一种重要诊疗方式 通过会诊可以充分地发挥综合医 院多学科的整体优势 集思广益解决诊疗难题 维护正常医疗秩序 保障医疗安全 杜绝医 疗差错事故发生 一 门诊病人会诊一 门诊病人会诊 应遵循 首诊负责制 原则 首诊医生完成病史询问 体格检查 书写较详细的门诊病历 和初步诊断后 提出会诊要求 应邀科室的会诊医生在复习病史及有关检查资料后 提出会 诊意见 完成对病员的诊疗和处理 严禁推委病人 二 住院病人的院内会诊二 住院病人的院内会诊 1 凡遇疑难复杂病例 怀疑病人病情与其它专科疾病有关 均应及时申请会诊 并按 要求填写会诊单 内容包括患者病情及目前诊疗情况 申请会诊的理由和目的等 2 科内会诊 由主诊医师提出 科主任召集科内有关医务人员参加 3 科间会诊 由经治医师提出并填写会诊单 上级医师同意 签字后送出 应邀医师 应在 48 小时内完成 并完成会诊记录 如需作专科检查且一般情况许可的病人 可由工作 人员陪同至该专科会诊 如系点名会诊 邀请人应事先与受邀请医师联系 确定会诊时间 4 急会诊 会诊单上应注明 急 和申请会诊具体时间 紧急情况下 可口头或电话通 知 受邀请科室 医师 必须在接通知 10 分钟内到达会诊地点 指定医师不在时 由该科 在岗的高年资医师立即前往 同时向科主任汇报 会诊中如遇诊疗难题 应逐级向上汇报以 便及时解决 5 院内大会诊 疑难病例或病情危重 复杂涉及多个学科 可申请全院大会诊 由主 诊医师提出 经科主任同意后 报医务处批准并确定会诊时间 地点 人员等 会诊一般由 38 申请科室的科主任或其指定的人员主持 院质控室相关专家参加 重大会诊由医务处参加并 主持 必要时请院长参加或主持 会诊内容应在病程录中有记录 三 院间会诊制度三 院间会诊制度 1 邀请外院会诊 凡本院一时难以诊治的疑难危重病例或家属要求外院会诊的病例 由经治医师填写会诊单 科主任签字同意后 医务处审批登记加盖公章 必要时报分管院长 批准 医务处负责与有关单位联系 发出会诊邀请 确定会诊时间 地点 也可在审批后由 科室直接与有关专家取得联系 邀请会诊前 经治医师应向患方讲明会诊方式 人员 时间 费用等 并在医患沟通记录上专门记录 签字 会诊由申请会诊的科主任或其指定人员主持 会诊后需进行手术或特殊治疗的 应按规定报医务处进行审批 邀请外院会诊应严格按照卫 生部 医师外出会诊管理暂行规定 执行 严禁擅自邀请院外人员来院会诊 2 外出会诊 各科室人员在完成好本职工作的前提下 遇外院病人需我院会诊者 可 按照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定 由申请会诊的医院医务科提出书面申请经医务 处 总值班 同意并登记后外出会诊 外出会诊人员除对方指定外 应由科主任 医务处或 总值班安排 原则上为副主任医师以上人员 接受电话邀请时 可在会诊结束两个工作日内 将书面会诊邀请函送交医务处存档 外出会诊人员代为缴纳会诊费者 应在会诊结束后两个 工作日内至医务处缴纳 已发生医疗纠纷或有医疗纠纷苗头的病人须带回医院进一步诊治的 须提前向医务处报告 严禁未经同意私自外出会诊和借外出会诊之机 向病人索要财物 未 经同意私自外出会诊引发的不良后果和医疗纠纷均由外出会诊者本人承担 有关部门并作相 应的纪律处分 四 其它四 其它 1 各科室每月排班时 应在排班表中明确院内会诊 备班人员 保证会诊工作有序进 行 39 2 院内会诊必