中西医结合康复治疗肩痛10.7.28.23

中西医结合康复治疗肩痛Treating omalgia by Chinese and Western Medicine Rehabilitation,山东中医药高等专科学校针推康复研究所王德敬,著名康复医学专家Basmajian曾提出这样观点的，凡是有能力将所有方法折衷地结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才能是把自己武装得最好的治疗师，才能在医疗实践中应付自如地治疗各种较难治的病人。我无疑是同意这种观点的，只有博取各家之长，寻求出一种切合患者实际而又有效的方法为上策。最有效的治疗是辩证的个性化治疗。,中西医结合康复治疗肩痛,一、中西医结合诊断二、肩痛单元疗法三、康复评定,一、中西医结合诊断,（一）肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群。（二）肩周炎的辩证以经络与病因辩证为主或两者结合。（三）结合肩部功能解剖、表面解剖与应用解剖定位诊断,肩周炎案例,肩周炎案例1肩周炎案例2,一、中西医结合诊断,（一）肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群。疼痛、功能障碍：本病早期以剧烈疼痛为主，功能活动尚可;后期则以肩部功能障碍为主，疼痛反而减轻。 初病时单侧或双侧肩部酸痛，并可向颈部和整个上肢放射，日轻夜重，患肢畏风寒，手指麻胀。肩关节呈不同程度僵直，手臂上举、前伸、外旋、后伸等动作均受限制。病情迁延日久，常因寒湿凝滞、气血痹阻导致肩部肌肉萎缩，疼痛反而减轻。,（二）肩周炎的辩证以经络与病因 辩证为主或两者结合。,1.经络辩证即肩痛定位，经络辩证分为五型：多以手三阳经以及手太阴经为主。2病因辩证即肩痛的定性分型。经络与病因辩证两者结合即定位与定性相结合。如手太阴经型的气滞血瘀型。,经络辩证即肩痛定位分经辨证,（1）经络辩证即肩痛定位，经络辩证分为五型1：多以手三阳经以及手太阴经为主。（2）手太阴经型以胸前壁外上方、臂内侧前缘处疼痛为主，痛可引及肘窝、前臂屈侧之桡侧处，肩关节活动障碍以后伸、旋内障碍为主。以肩前云门、中府穴处疼痛为主。（3）手阳明经型以肩峰、三角肌中点及其肱骨附着点处疼痛为主，痛可引及肘外侧，甚至可放射至大拇指、示指，肩关节活动障碍以外展、外旋等障碍为主。疼痛以肩前外侧肩髃处疼痛为主。（3）手少阳经型以肩峰后侧及三角肌后缘处疼痛为主，甚至可放射至前臂背侧之桡、尺骨之间，肩关节活动障碍以外展、内收等障碍为主；疼痛以肩外侧肩肩髎穴处疼痛为主。（4）手太阳经型以肩峰后侧及三角肌后缘处疼痛为主，甚至可放射至前臂背侧之桡、尺骨之间，肩关节活动障碍以外展、内收等障碍为主。以肩后侧肩贞、臑俞穴处疼痛为主。（5）多经混合型为上述诸型中之2型或2型以上的症状、体征兼而有之。,2病因辩证即肩痛的定性分型,（1）外邪内侵（2）气滞血瘀（3）气血不足（4）肝气郁滞型临床上经络与病因辩证两者结合即定位与定性相结合。如手太阴经型的气滞血瘀型；手太阳的气血虚弱型；手少阳的肝气郁结型等。,（三）结合肩部功能解剖、表面解剖与应用解剖定位诊断,肩部表面解剖肩部应用解剖肩部功能解剖肌肉骨骼神经,表面解剖重点介绍软组织（肌肉）的体表投影，与肩部针灸腧穴相关的表面解剖内容，例如特别是重要或难度较大的针灸腧穴的取穴方法与技巧，从多种不同性质、不同层次、不同角度、不同性别与年龄的实例与图像展示，并提示举一反三的思路。如举臂前取肩髃后取肩髎，临床取穴时坐位或侧卧位不举臂、肩下垂时如何结合表面解剖取此二穴。,肩部应用解剖重要介绍肩部局部解剖与腧穴局部解剖，详细介绍肩部穴位的体表定位、操作方法、进针层次、毗邻结构、注意事项、针刺意外与防治。如肩髃穴的局部解剖是皮肤皮下组织三角肌三角肌下囊冈上肌腱。,肩关节功能解剖,肩关节指上肢与躯干连接的部分,包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。作为人体活动度最大的关节,肩关节的解剖有与其功能相适应的特点。肩关节的功能解剖锁骨是自由上肢与躯干相连的唯一骨性结构,其内侧是胸锁关节,向外与肩峰相关节。肩胛骨通过盂肱关节与臂部连接。肩关节的肌肉一部分起于肩胛骨止于上肢骨,作用于肩关节,称肩关节的内在肌;一部分起于胸廓脊柱等中轴骨止于上肢骨,作用于肩关节,称肩关节的外在肌肉。支配肩关节肌肉的神经大部分起于臂丛,营养血管来自锁骨下动脉或腋动脉。,肌肉,针灸推拿取穴“经筋病取阿是穴”，依据肌肉的解剖来取穴。,背部肌肉分布图：,三角肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛下肌,第五节 上肢肌,上肢带肌,肱二头肌喙肱肌肱肌,臂肌,（一）前群,（二）后群,肱三头肌,斜方肌(“塌肩”)背阔肌(最大扁肌)肩胛提肌菱形肌,第四节 躯干肌,背肌,（一）背浅肌：,肩胛提肌,位于颈项两侧，肌肉向上部位于胸锁乳突肌深侧，下部位于斜方肌的深面，为一对带状长肌，起自上位C3.4横突的后结节，肌纤维斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部。,胸小肌,（一）腋窝（二）三角胸肌间沟,上肢的局部记载,上肢骨及其连接,上肢骨的构成2. 上肢主要关节的构造和运动,骨骼,上肢骨,上肢带骨,游离上肢骨,锁 骨,肩胛骨,肱 骨,前臂骨,手 骨,桡 骨,尺 骨,上肢骨的构成,锁 骨,顶视图,肩胛骨（前面观）,肩胛骨（后面观）,肱 骨（前面观）,肱骨头,三角肌粗隆,内上髁,外上髁,肱骨小头,肱 骨（后面观）,鹰 嘴 窝,胸锁关节,肩关节,静 止 外 展 上 举,肩关节的运动,一、上肢骨的连结,1.胸锁关节,特点： 多轴关节 关节盘,(一)上肢带连结,第三节 附肢骨连结,胸锁关节是上肢骨与躯干骨间连结的惟一关节。,构成： 锁骨的胸骨端 胸骨的锁切迹 第一肋软骨的上面,关节盘,喙肩弓 喙肩韧带 喙突 肩峰,2.肩锁关节,3.喙肩韧带,肩锁关节,喙肩韧带,锁骨,关节囊,肱二头肌长头,肩胛骨,喙锁韧带,灵活性 ( 1 )头大、窝浅，盂唇加深关节窝 ( 2 )关节囊薄而松弛 稳固性 ( 3 )肱二头肌长头腱通过 ( 4 )关节囊的周围有韧带增强,1、肩关节 肱骨头 肩胛骨的关节盂,（二）自由上肢骨连结,特点：,运动：,（1）典型球窝关节 （2）冠状轴屈和伸 矢状轴展和收 垂直轴旋内、旋外以及环转,易向前下方脱位,肩锁关节,喙肩韧带,锁骨,关节囊,肱二头肌长头腱,肩胛骨,喙锁韧带,肱二头肌长头腱,肩峰,关节腔,纤维层,滑膜层,盂唇,关节囊,肩胛骨,肱骨头,肱骨,神经,臂丛神经,C5-8 T1前支 斜角肌间隙,二、臂丛,(一)臂丛的组成和位置,(二)臂丛的分支,1. 胸长神经 (C5C7) 前锯肌 翼状肩2. 胸背神经 (C6C8) 背阔肌3. 腋神经 (C5C6) 4. 肌皮神经 (C5C7),肌皮神经,腋神经,胸长神经,胸背神经,神经,二、臂丛(一)臂丛的组成和位置 臂丛 brachial plexus 由第58颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，经斜角肌间隙穿出，位于锁骨下动脉的后上方，继而经锁骨后方进入腋窝。臂丛的5个来源(也称神经根)反复分支、组合后，最后形成3个束。在腋窝内，3个束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉中段，因而分别称为臂丛内侧束、后束和外侧束(图18-9)。(二)臂丛的分支 臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支。锁骨上部分支多为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢带肌。锁骨下部分支分别发自三个束，多为长支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、骨、关节和皮肤。臂丛的主要分支有： 1. 胸长神经 long thoracic nerve (C5C7) 起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，分布于前锯肌和乳房。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，肩胛骨脊柱缘翘起出现“翼状肩”体征。 2. 胸背神经 thoracodorsal nerve (C6C8) 起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分布背阔肌。乳癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤此神经。 3. 腋神经 axillary nerve (C5C6) 发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行向后外，穿过腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发出的肌支分布于三角肌和小圆肌；而其皮支称为臂外侧上皮神经，自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫，都可造成腋神经损伤而导致三角肌瘫痪，臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。由于三角肌萎缩，肩部可失去圆隆的外形。4. 肌皮神经 musculocuteneous nerve (C5C7) 自臂丛外侧束发出后，向外侧斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌间下行，发出的肌支分布于这3块肌。而其皮支在肘关节稍上方，经肱二头肌下端外侧穿出深筋膜，称为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤(图18-11)。,5. 正中神经 (C6T1) 6. 尺神经 (C8,T) 7. 桡神经 (C5T),5. 正中神经 median nerve (C6T1) 分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根，两根夹持腋动脉于其前方或外侧向下呈锐角汇合成正中神经干，沿肱二头肌内侧沟下行，并由外侧向内侧跨过肱动脉，与该血管一起行至肘窝。继而向下穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓，在前臂正中下行，于指浅、深屈肌间达腕部。在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的深部进入腕管，在掌腱膜深面到达手掌。正中神经在臂部一般无分支。在肘部及前臂部发出许多肌支及沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经，分布除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌以及附近关节等。在手的屈肌支持带下缘桡侧由正中神经外侧缘发出一粗短的正中神经掌支（返支），在桡动脉掌浅支的外侧进入鱼际，分布于拇收肌以外的鱼际肌。在手掌区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近再分成两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘行至指尖。手区正中神经分布第1、2蚓状肌及鱼际肌（拇收肌除外），掌心、桡侧3 指掌面及其中节和远节指背面的皮肤(图18-12，13,14,15)。正中神经的体表投影：可从肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始，向下至肱骨前面内、外上髁间连线的中点稍内侧，继而循前臂正中向下，达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线来表示。,6. 尺神经 ulnar nerve (C8,T)发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出腋窝后，沿肱动脉内侧、肱二头肌内侧沟下行至臂中分，穿内侧肌间隔至肱骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内侧，在尺侧腕屈肌和指深屈肌间、尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出手背支，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分浅、深两支，经掌腱膜深面腕管浅面进入手掌。尺神经在臂部未发分支，在前臂上部分支分布尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。在桡腕关节上方，尺神经发出手背支转向手背侧，分布于手背尺侧半和尺侧2手指背侧皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌(图18-15)。尺神经的表面投影：自胸大肌下缘肱动脉始端搏动点开始，向下内侧到线。肱骨内上髁后方尺神经位置表浅，是常用检查尺神经部位。肱骨内上髁与鹰嘴之间，继续经前臂尺侧达豌豆骨桡侧的连线为尺神经投影,7. 桡神经 radial nerve (C5T) 是臂丛后束发出的最粗大神经。在腋窝内位于腋动脉后方，并伴肱深动脉向下外行。经肱三头肌与肱骨后面的桡神经沟之间，旋向下外行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。 桡神经在臂部发出3个皮支：臂后皮神经，分布于臂后区皮肤；臂外侧下皮神经，分布于臂下外侧部皮肤；前臂后皮神经，分布于前臂后面皮肤。肌支：分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。关节支分布于肘关节。桡神经浅支superficial branch为终支之一，属于皮支，自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉外侧下行，在前臂中、下1/3交界处转向背侧，至手背区，分成45支指背神经分布于手背桡侧半和桡侧2手指近节背面的皮肤及关节(图18-14)。另一终支为桡神经深支 deep branch 较粗大，主要为肌支，经桡骨颈外侧穿过旋后肌至前臂后面，在前臂浅、深层伸肌之间下行，继之沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面，因此深支也称骨间后神经 posterior interosseous nerve, 沿途发出分支分布于前臂伸肌、桡尺远侧关节、腕关节和掌骨间关节。 桡神经表面投影：自腋后襞下缘与臂交点处，斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线为桡神经干投影。,M 正中神经U 尺神经R 桡神经,手皮肤的神经分布,肩胛背神经 (C4-C5) 肩胛上神经 (C5-C6) 肩胛下神经 (C5-C7)胸内侧神经 (C8,T1) 胸外侧神经 (C5-C7) 臂内侧皮神经 (C8,T) 前臂内侧皮神经 (C8,T),除上述分支外，臂丛尚有以下分支： 肩胛背神经 dorsal scapular nerve (C4C5)起自神经根，穿中斜角肌向后越过肩胛提肌，在肩胛骨与脊柱间伴肩胛背动脉下行，分布于菱形肌和肩胛提肌。 肩胛上神经 suprascapular nerve (C5C6) 起自臂丛的上部，向后经肩胛上切迹进入冈上窝，伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处神经最易受损伤，表现为冈上肌、冈下肌无力、肩关节疼痛等症状(图18-10)。 肩胛下神经 subscapular nerve (C5C7) 发自臂丛后束，常分为上、下两支，进入肩胛下肌及大圆肌。 胸内侧神经 medial pectoral nerve (C8,T1)发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间弯曲向前，在腋动脉前方与胸外侧神经一支联合，自深面进入并支配胸小肌，部分纤维穿出该肌或在其下缘分布于胸大肌。 胸外侧神经 lateral pectoral nerve (C5C7) 发自臂丛外侧束，跨过腋血管前面，穿过锁胸筋膜行于胸大肌深面分布该肌，同时发支与胸内侧神经分支联合，分布胸小肌。 臂内侧皮神经 medial brachial cutaneous nerve (C8,T)发自臂丛内侧束，于腋静脉内侧下行，继而沿肱动脉内侧下行至臂中分附近浅出，分布臂内侧、臂前面的皮肤。在腋窝，臂内侧皮神经常与肋间臂神经(见后)之间有纤维交通。 前臂内侧皮神经 medial antebrachial cutaneous nerve (C8,T) 也发自臂丛内侧束，初行于腋动、静脉之间，继而沿肱动脉内侧下行，在臂中分浅出与贵要静脉伴行，然后分前、后两支分布于前臂内侧区前、后面的皮肤，最远至腕部。,二、肩痛单元疗法,（一）针灸（1）体针 治则:疏筋通络、行气活血，针灸并用，泻法。 处方:以肩关节局部取穴为主。 肩髃 肩前 肩贞 阿是穴 阳陵泉 中平穴 (足三里下1寸，王文远教授的平衡针，现改为腓骨小头与外踝尖连线的上三分之一处，现称“肩痛穴”)。,方义：,局部近取肩髃、肩前、肩贞，是谓 肩三针。配局部阿是穴，针刺泻法并加艾灸，祛风散寒、疏经通络;循经远取阳陵泉能疏筋活络、通经止痛;中平穴系现代新发现的治疗肩周炎的经验效穴。诸穴远近相配，使病邪得祛，筋脉舒通，气血调和，疼痛自止。,加减与操作:,加减:太阴经证加尺泽、阴陵泉;阳明、少阳经证加手三里、外关;太阳经证加后溪、大杼、昆仑;痛在阳明、太阳经加条口透承山。肝气郁滞：加上太冲、肝俞等。 操作:肩前、肩贞要把握好针刺角度和方向，切忌向内斜刺、深刺;阳陵泉深刺或透向 阴陵泉;条口透承山可用强刺激;局部畏寒发凉可加灸;肩部针后还可加拔火罐并行走罐;余穴均按常规针刺。凡在远端穴位行针时，均令患者活动肩部。,(2)芒针:取肩髃透极泉、肩贞透极泉、条口透承山等。肩不能抬举者可局部多向透刺， 使肩能抬举。条口透承山时边行针边令病人活动患肢，动作由慢到快，用力不宜过猛，以免 引起疼痛。 (3)刺络拔罐:对肩部肿胀疼痛明显而瘀阻浅表者可用皮肤针中强度叩刺患部，使局部 皮肤微微渗血，再加拔火罐;如瘀阻较深者可用三棱针点刺致少量出血，再加拔火 罐，使瘀血外出，邪去络通。每周2次。 (4)耳针:取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选3到4穴，毫针强刺激，留针 30分钟;也可用王不留行籽贴压。,(5)电针:取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等。每次选3到5穴，接通电针仪， 早期用连续波、后期用断续波强刺激10-15分钟。 (6)穴位注射:在肩部穴位注射当归、川芎、元胡、红花等注射液或10%葡萄糖注射 液、维生素注射液，每穴0.5ml。如压痛点广泛，可选择2至3个压痛最明显处注射。,（二）推拿,推拿肩周炎坐位和卧位（最好采用卧位。）,1.推拿肩周炎坐位操作步骤：（1）患者正坐位，术者立于患者身侧，先抱揉肩部1分钟，然后用拿揉法自肩至腕部2分钟，用力由重到轻再由轻到重，待肩臂热胀为止。（2）有选择拿揉患侧部肱二头肌、肱三头肌、三角肌、冈下肌、冈上肌，大圆肌、小圆肌、斜方肌上缘，肩胛提肌，菱形肌、肩袖等3分钟。（3）按揉肩髃、肩前、肩贞、肩髎、天宗、阿是穴、合谷、养老、阳陵泉3分钟。（4）摇肩，术者立患者患侧后外侧，将患侧向前向后由小到大的幅度摇动2分钟。（5）扳法，缓慢进行肩关节的前曲、后伸、旋内、上举扳法3分钟。,前曲扳法：术者立于患者背后，用腹部紧贴患者背部以稳住身体，然后用一手扶住患肩，另一手握住患肘向健侧肩关节方向扳动1分钟。后伸扳法：术者立于患侧前外方，一手握住患者腕部，另一手扶住健侧肩部，用握腕之手将患臂由前向后扳动，尽可能使之后伸，幅度由小到大1分钟。旋内扳法：术者立于患者健侧后方，用一手扶住健侧肩部，防止患者上身前倾，另一手推住患侧肘部，从背后将患肢向腱侧牵拉，一放一紧，逐渐用力加大活动范围1分钟。上举扳法：术者立于患者健侧后方，用一手扶住患侧肩部，一手握住患者腕部，做外展上举、前屈上举，从下而上幅度由小到大1分钟,（6）肩关节抖法1分钟。（7）搓法从肩部到前臂反复上下搓动，以放松肩关节，反复1分钟，本法常作为肩部治疗的结束手法。,2.推拿肩周炎卧位操作步骤：患者侧卧位:以右侧为例（1）患者仰卧位：术者站于右侧以滚法施于胸大肌外侧、肱二头肌、肱桡肌，重点治疗结节间沟及三角肌前束，配合点、按、揉、拿肩髃、肩前、尺泽、手三里、合谷等穴，配合肩关节上举、后伸、外展、内旋、外旋的被动运动。以达舒通筋脉、活血行气之功。（2）患者左侧卧位，医者以滚法重点治疗肱骨大结节、三角肌粗隆处，配合点、按、揉、拿三角肌，另一手握住患肢患部，配合患肩外展、内收的被动运动。,3.患者俯卧位，医者以滚法重点治疗右肩后部肩袖肌群，如冈上肌、冈下肌、小圆肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、肱三头肌，用点、按、揉法施于肩井、肩内陵、曲池、天宗等穴，拿法施于三角肌、肱二头肌、肱三头肌，以达缓急止痛、恢复肌力之效。另一手托住患肢肘部，配合肩关节后伸、内旋、外展的被动运动。,（三）康复体操：,1“蝎子”爬墙：面对墙壁，用双手或单手缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复进行。2背后拉手：双手向后反背，由健手拉住患肢腕部，渐渐向上抬拉，反复进行。3外旋锻炼：背部靠墙而立，双手握拳屈肘，做上臂外旋动作，尽量使拳背靠近墙壁反复进行。4回转训练：面对回转训练器，调整手柄在滑动杠上的位置，使患肢伸直做绕环回转动作。,（四）肩部被动运动结合关节松动术,可对肩关节采用摆动、滚动、推动、旋转、分离和牵拉等手法。在急性期，因疼痛剧烈，应多用级手法，即在肩关节活动的起始端小范围地松动，以每秒12次的频率进行，时间为4560秒；在缓解期，因肩关节活动受限，应多用、级手法，即在肩关节活动范围内大幅度的松动，、级以是否接触关节活动的终末端来区别，时间为6090秒。、级手法都接触终末端，对改善活动度效果显著，但若使用不当，可引起较明显的疼痛。每种手法可重复使用23次,何兆邦关节松动术We need to know.,What position(位置) to mobilize a jointWhat direction(方向) to perform mobilizationHow much(幅度) to moveHow fast(速度) to move,JOINT POSITION,RESTING POSITION(休息位置) ( OPEN PACK )ACTUAL RESTING POSITIONEND RANGE POSITION(最終角度位置)CLOSE PACK POSITION(關節鎖定位置),JOINT MOVEMENT,Osteokinematic motions(骨骼動力動作)Arthrokinematic motions(關節動力動作),Osteokinematic motions,flexion(屈曲)/ extension(伸展) abduction(外展)/ adduction(內收) rotation-external(外轉)/ internal(內轉