肾癌的治疗与护理

概述,肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下级多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均多，双侧病变占12%。,病因,1.吸烟:大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。2.肥胖和高血压：是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。3.职业：报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产业工作者肾癌发病和死亡危险性增加。4.遗传:有一些家族内肾癌,在进行染色体检查时发现,肾癌高发率的人中第三对染色体有缺陷5.食物和药物：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。 6.其他疾病:在进行长期维持性血液透析的患者,萎缩的肾脏发生囊性病变(获得性囊性病)进而又发现肾癌的病例有增多的现象。,病理,大体分型：多为不规则的分叶状,多发生在一侧肾脏,可单发或多发,单个肿块界限清楚,肾癌无包膜,但可形成假包膜,肿瘤可有钙化。组织学分型：主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌。,转移途径,直接蔓延：肾癌逐渐长大，突破肿瘤包膜向四周扩散，向内浸入肾盂，向外突破肾包膜浸及肾周围脂肪和筋膜，蔓延至邻近组织。淋巴转移：可经淋巴途径转移，左侧转移至肾蒂、主动脉前。血行转移：是肾癌的主要转移方式，癌细胞侵犯静脉，随血液播散到全身，肺、肝、骨等。,临床表现 局部肿瘤引起的症状,1.血尿为常见症状：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞疼。2.腰疼表现为持续性钝疼：疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰疼。3.包块：大约1/31/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏，一般腹部摸到肿块已是晚期症状。,临床表现 全身症状,1.发热：肿瘤组织内致热原。2.高血压：肿瘤压迫血管，肿瘤内A-V短路等。3.血沉加快4.贫血：血清铁和血清内转铁蛋白，铁进入癌细胞。发生率3050%。5.红细胞增多症：Hb155g/L，血球压积50%。6.精索静脉曲张：肾静脉内有癌栓。,内分泌紊乱症状,合并红细胞增多症的约占2%合并高血压的10%15%部分患者中高钙血症，且大多为晚期少数患者合并促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大，乳晕色素沉着及性欲减退，女性引起多毛及闭经,诊断,1.一般检查：尿常规、血常规、ESR、血清钙，某些肾癌患者并无骨骼转移却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血清钙亦恢复正常。2.X线造影术：为诊断肾癌的主要手段，静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况。3.超声扫描：是最简便无创的检查方法，肾脏内超过1cm的肿块即可被超声扫描所发现。4. CT 扫描：对肾癌的诊断有重要作用，可以发现为引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测量肿瘤密度，并可在门诊进行， CT可准确分期,治疗 （一）手术治疗,肾癌的治疗主要是手术切除。1.根治性的肾切除2.区域性淋巴清扫3.腔静脉内瘤栓处理4.肾动脉栓塞术,治疗 （二）放射治疗,主要做好手术后的辅助治疗，有统计肾癌配合放疗对5年生存无影响，放射治疗适用于：（1） 肿瘤短期增长快，全身症状明显者（2） 病变已扩展到邻近器官和肿瘤切除不彻底的病例（3）不能手术切除的晚期肾癌,治疗 （三）免疫治疗,非特异性免疫最常用的是激素类药，如雌激素、孕激素等。特异性免疫有：免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2,免疫治疗的意义,1.活化吞噬细胞、自然杀死细胞、伤害性T细胞等免疫细胞，诱导白细胞素，干扰素-Y，肿瘤坏死因子-等细胞因子的分泌.2.诱导癌细胞凋亡.3.与传统的化学治疗药物(丝裂霉素、卡莫斯汀注射液等)合用，既增加药效，又减轻化疗过程中的毒副作用。4.与免疫治疗药物（干扰素- 2b）有协同作用。5.减缓晚期癌症患者的疼痛，增加食欲，改善患者的生活质量。,治疗 （四）激素治疗,肾癌对激素有明显的依赖性，目前常用激素有：安宫黄体酮、羟基孕酮、丙酸睾丸酮、强的松龙,治疗 （五）化疗,肾癌化疗效果差，主要是联合用药，优于单个用药,护理,饮食护理 多进食高营养，易消化的清淡饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。忌烟酒，严格限制钠盐的摄入。心里护理 帮助病人了解疾病的性质和知识，消除疑虑，对病人有耐心，与家属沟通，在心里上给予安慰。疼痛护理 遵医嘱使用止疼药物，转移注意力，如看书、听音乐，与家属交谈，尽可能满足病人对舒适的要求，如帮助变换体位，协助做好基础护理。避免到人群多的地方去，减少行走，双下肢水肿者，抬高双下肢，避免双下肢下垂。,常用抗肿瘤药物 应用须知,一.概述,细胞增殖周期：1.增殖期细胞2.静止期细胞3.无增殖能力细胞,肿瘤药物的分类,（一）按细胞增殖周期分类1.细胞周期非特异性药物：主要杀灭增殖期各期细胞，以及G0期细胞，这类药物作用快，杀伤力强。此类药物：有抗生素类如丝裂霉素等，烷化剂如环磷酰胺等，以及激素类药。2.细胞周期特异性药物：仅选择性杀灭某一增殖期细胞，作用慢而弱。如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等抗代谢药对S期细胞作用显著，长春碱、长春新碱主作用于M期。,肿瘤药物的分类,（二）按化学结构分类1.烷化剂2.抗肿瘤生素类3.杂类4.抗肿瘤动植物成分5.抗代谢类6.抗肿瘤激素类7.分子靶向药物8.其他抗肿瘤药,一.烷化剂氮芥及其衍生物（CTX.IFO）亚硝脲类较常用,1.环磷酰胺（CTX）2.异环磷酰胺3.亚硝脲类尼莫司汀卡氮芥洛莫司汀司莫司汀替莫唑胺,环磷酰胺（CTX）,主要用于恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，各种白血病。主要的毒性反应：骨髓抑制、恶心、呕吐、食欲减退、脱发、头晕、贫血、黏膜溃疡、荨麻疹、中毒性肝炎、出血性膀胱炎。注意事项1.临用前溶解，不宜放置过久2.治疗期间应多饮水至少每日2000ml，可减少出血性膀胱炎，大剂量使用前应水化利尿。3.药物加热应60，完全溶解后才能注射。4.肝肾功能损害者慎用,异环磷酰胺,1.适用于非霍奇金淋巴瘤、卵巢癌、精原细胞瘤、胰腺癌和白血病。2.主要毒性反应 出血性膀胱炎、骨髓抑制、脱发、低钠血症。3.注意事项 使用尿路保护剂美司钠可减轻泌尿系统损害。,尼莫司汀,1.适用于脑肿瘤、消化道癌、肺癌、恶性淋巴瘤、白血病2.主要毒性反应 骨髓抑制（每次给药后至少6周应每周查血象）、过敏、恶心、呕吐、肝肾功能异常。3.注意事项 注射前应现用现配，避光输注，避免药液外渗，以免局部组织坏死,二.抗肿瘤生素类,1.丝裂霉素2.盐酸多柔比星（ADM）3.表柔比星（E-ADM）4.吡柔比星5.平阳霉素,丝裂霉素,途径 静脉注射、动脉注射、腔内注射适应症 胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等主要毒性 延迟性骨髓抑制；恶心、呕吐；偶可见肝肾功能障碍，严重可出现不可逆肾功能衰竭注意事项 静脉注射时如药液漏出血管外，应立即停止注射，用利多卡因、Dxm局部封闭,冷敷并抬高肢体。,盐酸多柔比星（ADM）,途径 静推、静滴、动脉和腔内注射适应症 造血系统肿瘤（包括淋巴瘤）、骨和软组织肉瘤等主要毒性 急性和慢性心脏毒性，无征兆的迟发性心力衰竭，骨髓抑制；脱发，口腔炎，恶心呕吐，皮肤色素沉着，以往照过的皮肤的“回忆反应”；注射液溢出可导致组织坏死注意事项 1.严重骨髓抑制和充血性心力衰竭或胸腔放 疗期间的患者禁用2.多柔比星可降低口服地高辛的生物利用度3.使用本品后148h，可出现红色或粉红色尿 4.用药前后监测心功能 、血常规，鼓励病人多饮水 5在210保存,表柔比星（E-ADM）,途径 静脉注射适应症 广谱抗肿瘤药，与多柔比星类似注意事项 多柔比星类似，但一般较轻，尤其是心脏毒性和骨髓抑制,吡柔比星,途径 静脉、动脉内灌注适应症白血病、头颈部肿瘤、胃癌、乳腺癌主要毒性 骨髓抑制，消化道反应，脱发和心脏毒性比多柔比星轻注意事项 1.静脉注射时应用葡萄糖液稀释，不能用生理盐水稀释（难溶于生理盐水）2.避免漏出血管外,三.杂类,1.顺铂2.卡铂3.奥沙利铂4.洛铂5.米托蒽醌6. 达卡巴嗪 、氮烯咪胺,顺铂,途径 静脉、动脉和腔内给药适应症 卵巢癌、头颈部肿瘤、小细胞肺癌、恶性黑色素瘤和恶性淋巴瘤主要毒性 肾毒性、胰腺毒性、并可诱发糖尿病；恶心、呕吐、食欲不振、听力损害注意事项 1.剂量稍大时常规给予水化及甘露醇利尿，使治疗前及治疗期间的尿量到达100150ml/h 2.此药不宜用葡萄糖液溶解 3.静滴时需要避光,卡铂,途径 静脉注射适应症 广谱抗肿瘤药与顺铂类似主要毒性 骨髓抑制是本品限制性毒性 ，尤以血小板下降为显著，恶心呕吐轻，可能伴有耳毒性、肝功能和肾功能损害 ，脱发，变态反应等注意事项 1.静滴时避免漏出血管外 2.卡铂可溶于5%GS250-500ml,在30分钟或更长时间滴完 3本品溶解后8小时内滴完，并避光,奥沙利铂,途径 静脉注射适应症 与5-氟尿嘧啶和亚叶酸联合应用：一线应用治疗转移性结直肠癌；辅助治疗原发肿瘤完全切除后的期（Dukes期）结肠癌，主要毒性 骨髓抑制 ，恶心呕吐腹泻 ，末梢神经炎,奥沙利铂,注意事项1.患者在用药期间不应接触冷刺激，尽量用温水洗手、洗脚，喝温水等，透明贴可减轻其外周神经毒性2.将奥沙利铂溶于5%葡萄糖溶液250-500mL中，持续输注2-6小时。奥沙利铂必须在5-Fu前滴注，不宜用碱性溶液或氯化钠配置，禁用铝制容器，禁与其它药包括5-Fu混合或经同一个输液通道，输完后需冲洗输液管道 3.如果漏于血管外，必须立即终止给药,洛铂,途径 静脉注射适应症 乳腺癌、小细胞肺癌及慢性粒细胞白血病 主要毒性 剂量限制性毒性是骨髓抑制，尤以血小板下降为显著，恶心呕吐注意事项1.使用前用5ml注射用水溶解，此溶液应4小时内应用（存放温度28） 2.洛铂不能用氯化钠溶液溶解，这样可增加洛铂的降解,达卡巴嗪,途径 静脉注射适应症 软组织肉瘤、恶性黑色素瘤、霍奇金病主要毒性 剧吐为最主要毒性，骨髓抑制 较轻，少数病人可出现“流感”样症状 注意事项 1. 达卡巴嗪现用现配，注射时需避，30分钟以上滴完， 2.防止药物外漏，避免对局部组织刺激。,四.抗肿瘤动植物成分,1.长春新碱（CVR）2.长春瑞滨（NVB)3.依托泊苷(VP-16 ）4.紫杉醇5.多西他塞（多帕菲）6.伊立替康7.长春地辛（VDS）8.去甲斑蝥素,长春新碱（CVR）,途径 静脉注射、滴注适应症 急性白血病，恶性淋巴瘤，肾母细胞瘤，神经母细胞瘤等主要毒性 剂量限制性毒性为神经毒性，感觉异常，共济失调，脑神经麻，腹痛注意事项 静脉注射时不可漏出血管外,长春瑞滨（NVB）,途径 静脉滴注 适应症 非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等 主要毒性 骨髓抑制较明显，主要是白细胞减少 注意事项 1. 此药对静脉有刺激性，应避免漏与血管外，注药完毕后应再用100250ml生理盐水冲洗静 2.避光冰箱（28）内保存,依托泊苷(VP-16),途径 口服、静脉注射、滴注适应症 小细胞肺癌、恶性淋巴、瘤睾丸 癌、ANLL、神经母细胞瘤、胃癌等主要毒性 骨髓抑制，胃肠道反应，过敏 反应皮疹，神经毒性手足麻木，头痛低血压，静脉炎 注意事项 1.不能皮下或肌肉注射，胸腹腔注射击和鞘内注射，以免引起局部坏死 2.不能与葡萄糖液混合使用在5%葡萄糖注射液中不稳定，可形成微粒沉淀 3.静脉注射或静脉滴注时不能外漏，注射要缓慢，至少30分钟，否则会引起低血压,紫杉醇,途径 静脉滴注 适应症 卵巢癌和乳腺癌及非小细胞肺癌头颈癌、食管癌，精原细胞瘤头颈癌、食管癌，精原细胞瘤主要毒性 骨髓抑制（主要中性粒细胞减少），过敏反应（表现为呼吸困难荨麻疹和低血压），神经毒性（麻木、感觉异常），脱发（80%）注意事项 1.为预防有可能发生的过敏反应，紫杉醇治疗前应用地塞米松，异丙嗪，西咪替丁 2.紫杉醇静滴3小时并心电监护 3.一旦药液外渗，局部冷敷和以1%普鲁卡因局封等相应措施,多西他塞,途径 静脉滴注 适应症 用于选期化疗或以顺铂为主 的化疗失败的晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗 主要毒性 骨髓抑制中性粒细胞减少，过敏反应低血压与支气管痉挛，体液潴留 ，胃肠道反应注意事项 1.在多西他赛滴注一天前必须口服糖皮质激类，如地塞米松，持续至少3天，以预防过敏反应和体液潴留 2.为避免药物过量引起的毒性反应，切勿用溶剂洗涮西林瓶和注射器。 3.开始滴注的最初几分钟内有可能发生过敏反应，应注意观察，静脉滴注1小时 4.该药28保存。,伊立替康,途径 静脉滴注适应症 转移性大肠癌经含5Fu化疗失败的患者，用于胃癌、食管癌、广泛期小细胞肺癌等临床试验中 主要毒性 迟发性腹泻 （用药24小时后发生），中性粒细胞减少，急性胆碱能综合征 注意事项 1.本品不能静脉推注，静脉滴注时间亦不得少于30分钟或超过90分钟 2.一旦出现第一次稀便，马上开始抗腹泻治疗 3.若出现急性胆碱能综合征（早发性腹泻及其他不同症状如出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎），应使用硫酸阿托品皮下注射 4.在使用本品24小时内有可能出现头晕及视力障碍 ，因此建议当这些症状出现时请勿驾车或操作机器。,五.抗代谢类,1.甲氨喋呤2.氟脲嘧啶3.替加氟4.吉西他滨5.卡培他滨6.替加氟脲嘧啶（优福定）,甲氨喋呤,途径 动脉、静脉注射、滴注、 鞘内注射、肌注、口服适应症 急性白血病、乳腺癌、 绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎、头颈部肿瘤等主要毒性 胃肠道反应（口腔炎），骨髓抑制，肾脏损害（血尿、蛋白尿、氮质血症、尿毒症） 注意事项 1.治疗前1天到治疗后4天给予每天大量补液，同时口服或静脉用5%SB碱化尿液以保证尿量每天3000ml以上及PH7 2.治疗期间最好做甲氨喋呤血药浓度和尿PH值监测，以确保及时使用CF解救,氟脲嘧啶,途径 静脉注射、口服、局部外用适应症 结肠癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、头颈部鳞癌、皮肤癌、肝癌、膀胱癌等 主要毒性 骨髓抑制胃肠道反应（严重者有血性腹泻）静脉炎脱发、皮肤或指甲色素沉着等共济失调 注意事项 1.每日腹泻5次以上或有血性腹泻着须停药 2.静脉慢滴6-8小时以维持血浆中的有效浓度,替加氟,途径 口服、静脉滴注、 直肠栓剂 适应症 消化道肿瘤、乳腺癌、 支气管肺癌和肝癌等 主要毒性 轻度骨髓抑制和胃肠道反应 注意事项 注射用替加氟若遇冷析出结晶，温热可使溶解并摇匀后使用,吉西他滨,途径 静脉滴注适应症 胰腺癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌 主要毒性 骨髓抑制，胃肠道反应，肝肾功能损害，过敏似于流感的表现 注意事项 1.静脉滴注30分钟 2.滴注药物时间的延长和增加用药频率可增大药物的毒性,卡培他滨,途径 口服适应症 对普通疗法具有抗药性的转移性乳腺癌，治疗转移性结直肠癌联合泰素帝治疗晚