市政工程安全监督备案表格

监督登记号 工程 质量监督申请材料 建设单位 申请日期 目目 录录 1 建设工程质量监督申请表 各方责任主体基本情况 登记表 2 建设工程规划许可证 3 施工图审查合格证书及答复意见 4 施工单位中标通知书 施工合同 5 施工企业资质证及项目管理人员资格证书 项目经 理 技术负责人 施工员 质检员 预算员 安全员 材料员 资料员 取样员 6 监理单位中标通知书 监理委托合同 7 监理单位资质证书及总监理工程师 总监代表 专业监理工程师 见证员资格证书 8 设计合同 设计单位资质证书 设计单位项目负责 人资格证书 9 地质勘察合同 勘察单位资质证书 勘察单位项目 负责人资格证书 10 建设 勘察 设计 施工 监理单位项目管理机构 人员组成名单 工程质量关键岗位人员签字表 11 建设 施工 监理 设计 勘察 图纸审查 检测 单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书 12 全套施工图纸 带电子版 13 地质勘察报告 1 建设工程质量监督申请表 各方责任 主体基本情况登记表 河南省市政基础设施工程质量监督登记表 监督号 工程名称工程地点 工程造价 万元 建设形式 项目组成结构形式桥长 m 桥宽 m 车行桥 人行桥 闸桥 合同开工时间合同竣工时间 施工单位项目经理联系电话 责任单位全 称资质等级证书编号 建设单位 设计单位 勘察单位 监理单位 施工单位 建设单位 公章 法人代表 电话 项目负责人 电话 监督部门 该项目由 站 科 负责组织监督 承办人 年 月 日 附 件 办理建设工程质量监督登记应提交的资料包括 1 项目立项审批文件 规划许可证 土地使用证 2 监理 施工单位中标通知书及合同 3 勘察 设计 施工 监理单位资质证书 4 施工图设计文件 图纸 设计变更 本表一式六份 三份由建设单位自存一份 发给施工 监理单位各一份 三份质监站留存 工程质量监督机构监制 建设工程各方责任主体基本情况登记表 名 称 地 址 项 目 法人联系电话 建 设 单 位 现 场 代表联系电话 名 称 地 址 资 质 等级资质证书号 勘 察 单 位 项目负责人联系电 话 名 称 地 址 资 质 等级资质证书号 项目负责人联系电话 设 计 单 位 建 筑 姓 名 结 构 工程师 姓 名 师资格等级资格等级 名 称 地 址 资质等 级资质证书号 技术负责人联系电话 职务姓 名专业职称证书编号职 务姓 名专业职称证书编号 总监 监 理 单 位 监理 工程 师 监理员 名 称 地 址 资质等 级资质证书号 技术负责人联系电 话 姓 名联系电 话 建 造 师资格等级注册证书号 施 工 员岗位证书号 质 检 员岗位证书号 施 工 单 总 包 单 位 安 全 员岗位证书号 材料员岗位证书号 资料员岗位证书号 取样员岗位证书号 名 称 地 址 资质等 级资质证书号 技术负责人联系电 话 姓 名联系电 话建 造 师 资格等级证 书 号 施 工 员岗位证书号 质 检 员岗位证书号 位 分 包 单 位 安 全 员岗位证书号 单 位 名 称资 质 编 号计量认证证书号检 测 类 别 检 测 单 位 2 建设工程规划许可证 3 施工图审查合格证书及答复意见 4 施工单位中标通知书 施工合同 5 施工企业资质证及项目管理人员资格 证书 项目经理 技术负责人 施工员 质检员 预算员 安全员 材料员 资料 员 取样员 6 监理单位中标通知书 监理委托合同 7 监理单位资质证书及总监理工程师 总监代表 专业监理工程师 见证员 资格证书 8 设计合同 设计单位资质证书 设计 单位项目负责人资格证书 9 地质勘察合同 勘察单位资质证书 勘察单位项目负责人资格证书 10 建设 勘察 设计 施工 监理单位 项目管理机构人员组成名单 建设 勘察 设计 施工 监理单位项目管理机构人员组成名 单 单位岗位姓名联系电话本人签字 项目负责人 管理人员 建设 单位 管理人员 项目经理 技术负责人 施工员 质检员 资料员 施 工 单 位 取样员 总监理工程师 总监代表 专业监理工程师 专业监理工程师 专业监理工程师 见证员 监 理 单 位 见证员 设计项目负责人 地质项目负责人 以上人员均为本人签字 建设单位 公章 11 建设 施工 监理 设计 勘察 图纸审查 检测单 位法人授权书及工程质量终身责任承诺书 年 月 日 工程质量终身责任承诺书 本人承诺在该工程建设中 严格按照现行有关法律 法规 标准 规范要求 增强质量意识 规范质量行为 认真落实质量责任 在工程设计使用年限内自觉承担相应 的质量终身责任 工程名称 承诺人 签字 承诺人身份证号 联系电话 法定代表人 签字 法人身份证号