ICU医疗质量控制制度

ICUICU 医疗质量控制制度医疗质量控制制度 一 一 ICUICU 医疗质量控制管理制度医疗质量控制管理制度 为保护患者利益 提高医疗质量 减少医疗差错 我科特制定以 下医疗质量管理措施 1 严格依法从医 杜绝无证行医 2 从医院全局出发 积极配合院里工作 与其他科室相互配合 3 设立医疗质量监督组 科主任负责组织科室质量监督活动 4 科室坚持患者第一 医疗质量第一的宗旨 5 严格掌握有创性检查及治疗适应证 作好术前准备及术后工作 严格遵守患者及家属知情同意制度 6 加强病例书写质量的监控 病历书写及时 准确 严格按照十 五项核心制度要求书写 7 加强疑难 危重病人的管理与治疗 8 落实 强化三级医师查房制度 9 加强用药合理性与安全性的管理 10 加强护理质量的管理 11 加强医院感染的管理 12 加强医疗风险的管理 加强医患沟通制度的执行 13 加强危机管理 强调对突发意外事件防范措施及处理的优先 原则与次序 提升应急 应变能力 14 加强服务意识 提高患者的满意度 二 二 ICUICU 医疗质量管理与持续改进方案医疗质量管理与持续改进方案 一 质量管理 1 科主任负责质量管理与持续改进工作 落实 医疗质量管理与 持续改进方案 内容要求 建立科室质量管理小组及工作制度 体现 全面质量管理与持续改进 2 每月召开 1 次科室质量与安全讲评会议 内容要体现全面 全 过程质量管理 有记录 3 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训 落实 住 院医师规范化培训方案 考核复苏后基本生命支持的技能 有计划 有记录 医院每半年进行抽查考核 1 次 主治医师与护师以上人员心 肺复苏技能应达到较高级水平 4 制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划 做到知识 不断更新 积极引进新技术新业务 有相关培训内容 讨论记录和操 作规程 有代表科室特色及水平的技术项目 全员参与质量管理与持 续改进的全过程 二 医疗规范 1 有危重症患者常见多发病 临床诊疗指南 及 医疗护理操作 常规 能熟练运用 诊疗指南 和 操作常规 指导临床工作 制 定患者收入 转出 ICU 的标准 原则及流程 确保患者得到连贯的 标准和规范的医疗服务 2 有合理使用抗生素的规范 有合理使用抗生素的督查记录及处 理措施 3 有合理使用血液与血液制品的规范 有合理使用血液与血液制 品的督查记录及处理措施 4 有基本和必需的抢救设备与设施目录 其配置符合三级医院数 量要求 保持抢救设备完好备齐 有专人管理 每日交接班 有人工 呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录 工作人员能 够熟练操作设备 有设备不足时的紧急调用方案 5 有科室专业特色的 医院感染控制制度 专人管理 有应急 预案 有记录 对 MRSA MRSE ESBL 及真菌感染等特殊菌种感染患者 应予适当隔离 转入单间 三 医疗安全 1 医护人员熟悉 医疗事故处理条例 内容要求 落实 科室防 范医疗纠纷及事故发生的重点措施 制定科室 医疗差错及事故报 告处理制度 建立医疗差错及事故登记本 对发生的医疗差错及事 故要立即报告医务科 并登记 讨论 2 有 疑难危重症患者诊疗方案确认流程 患者病情发生变化 需临时改变诊疗方案时要按照 住院患者诊疗方案临时改变时的决定 程序 进行 患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定 3 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告 增加工作 的危机感和机敏性 4 建立 危重患者管理制度 科室应加强对危重患者的管理及 观察 进行全科讨论 对科室难以处置的危重患者应及时填写 危重 患者报告书 上报医务科 5 建立 新技术新业务准入管理制度 及 新开展有创操作报批 制度 6 履行各项告知程序 落实诊断 治疗 操作告知义务 充分尊 重患者权益 需患者知情同意的诊断 治疗和操作项目 科室要列出 目录 各级医师应熟悉目录内容 告知患者及其家属拒绝复苏和放弃 维持生命支持治疗的权利和责任 四 病种质量控制 1 有医务科对 ICU 的质量监控制度 有记录 有临床 医技科室 支持制度 使重症患者能得到医院提供的优先诊疗 检查等服务 2 收治患者的适宜性 制定患者入 出室 危重程度评分 制度 并得到落实 有实施纪录 3 治疗方案的正确性 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主 治医师负责 疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上 人员制定 诊疗方案中有避免并发症的内容 病程记录中有诊疗方案 及实施的内容 对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整 程序 4 检查与处理的适应性 适应症 检查时机 适宜的间隔 是否 有针对性等 医技科室检查项目 CT MRI 彩超等 与诊治工作要 相关 有创操作 介入治疗 内镜 血管造影等 项目与疾病诊治要 适宜 5 用药的合理性与安全性 处方 医嘱要以本院 用药指南 或 规范为基础 医师 护士应知晓本科常用药物的信息 适应症 禁忌 症 配伍禁忌等 重点是感染患者抗生素使用的适宜性 剂量 途 径 疗程 抗生素选用档次 联合应用的适应症等 抗生素应用要 有细菌培养与药敏检查结果的支持 细胞毒性药 特殊药物的使用要 注意使用依据与给药方法 避免同种重复用药 对易发生不良反应的 药物 在使用前要向患者进行交待 并将相关内容记录在病历中 如 发生不良反应要按制度规定及时上报 6 处理急危重症患者的应急反应能力 制定 科室处理急危重症 患者的应急预案 对预案内容进行模拟训练 要求熟练掌握 反应 迅速 有明确的 人员紧急替代制度 并保证联系通讯工具畅通 以 使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 7 疗效与转归 有本科常见病的疗效与转归的数据资料 收治例 数 床位使用率 院内感染率 好转率 治愈率 病死率等 有与 院外先进水平比较的诊治项目 五 医疗核心制度 1 三级查房制度 严格落实查房制度 保证查房次数和及时性 查房前做好各项准备 查房时按规范进行 结合国内外进展 重点解 决诊疗中的疑难问题 做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合 注 意查房礼仪 不在患者面前随意谈论病情 以保护医密 2 死亡病例讨论制度 应在患者死亡一周内进行讨论 由科主任 或副主任医师以上人员主持 并记录 3 疑难危重病例会诊讨论制度 由科主任或副主任医师以上人员 主持 根据病情进行讨论并记录 会诊医师应为主治医师级以上人员 在 24 小时内完成 4 晨会与值班交接班制度 医师要严守工作岗位 有事外出要告 知值班人员去向 科室要建立医师交接班记录本 危重患者进行书面 及床头双交接班 每班有记录 三 重症治疗病房医疗质量管理小组三 重症治疗病房医疗质量管理小组 组 长 李建国 副组长 耿香春 组 员 杨新东 张红英 陈晓云 工作制度工作制度 1 每月定期开会 讨论科室医疗 护理质量存在问题 提出改进 措施 2 加强医疗质量好管理 做好医疗质量登记 负责落实到人 3 组长每季度组织一次经验交流 查摆问题 工作职责工作职责 组长职责 1 负责整个科室医疗质量管理及监督 2 指导副组长安排 布置医疗质量管理事宜 副组长职责 1 在组长的领导下 带领组员及时完成