昏迷病人的护理评估

昏迷病人病情评估及护理昏迷病人病情评估及护理昏迷病人病情评估及护理昏迷病人病情评估及护理 概概 述述 意识 机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态 意识 机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态 意识障碍 人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍 多由于高级神意识障碍 人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍 多由于高级神 经中枢功能活动受损引起经中枢功能活动受损引起 昏迷 是严重的意识障碍 主要特征为随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应昏迷 是严重的意识障碍 主要特征为随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应 并出现病理反射活动 并出现病理反射活动 病病 因因 颅内病变 颅内病变 1 1 颅内感染 如脑炎 脑膜炎 脑型疟疾等颅内感染 如脑炎 脑膜炎 脑型疟疾等 2 2 颅脑疾患颅脑疾患 脑血管疾病 脑缺血 脑出血 脑血管疾病 脑缺血 脑出血 SAHSAH 脑栓塞等 脑栓塞等 脑占位性疾病 脑肿瘤 脑脓肿等脑占位性疾病 脑肿瘤 脑脓肿等 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内血肿等颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内血肿等 癫痫癫痫 临床表现临床表现 目前临床上对意识障碍的分级方法不一 目前临床上对意识障碍的分级方法不一 传统方法分为清醒 模糊 浅昏迷 昏迷和深昏迷 传统方法分为清醒 模糊 浅昏迷 昏迷和深昏迷 诊断学上分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 诊断学上分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 嗜睡 病人呈持续睡眠状态 但可被轻度刺激唤醒 醒后能正确简单回答并做嗜睡 病人呈持续睡眠状态 但可被轻度刺激唤醒 醒后能正确简单回答并做 出各种反应 但反应迟钝 出各种反应 但反应迟钝 意识模糊 病人对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 思维混乱 可有错意识模糊 病人对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 思维混乱 可有错 觉 幻觉 精神错乱 谵妄等表现 觉 幻觉 精神错乱 谵妄等表现 昏睡 病人处于沉睡状态 不易唤醒 仅能被压眼眶 用力摇动身体等较强刺昏睡 病人处于沉睡状态 不易唤醒 仅能被压眼眶 用力摇动身体等较强刺 激唤醒 醒时答话含糊或答非所问 激唤醒 醒时答话含糊或答非所问 昏迷 是最严重的意识障碍 表现为意识的中断或完全丧失 昏迷 是最严重的意识障碍 表现为意识的中断或完全丧失 昏迷三阶段 昏迷三阶段 浅昏迷 浅昏迷 1 1 意识大部分丧失意识大部分丧失2 2 无自主运动 对声光刺激无反应无自主运动 对声光刺激无反应3 3 角膜反射 瞳孔对光反射 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射存在 眼球运动 吞咽反射存在 中度昏迷中度昏迷 1 1 对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应 2 2 剧烈刺激可出现防御放射剧烈刺激可出现防御放射 3 3 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 深度昏迷深度昏迷 1 1 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 2 2 深 浅反射均消失深 浅反射均消失 格拉斯哥昏迷分级 格拉斯哥昏迷分级 G G C C S S 计 计 分 分 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确5吩咐动作吩咐动作6 呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误4刺痛定位刺痛定位5 刺痛睁眼刺痛睁眼2乱说乱讲乱说乱讲3刺痛躲避刺痛躲避4 不能睁眼不能睁眼1只能发音只能发音2刺痛屈曲刺痛屈曲3 不能发音不能发音1刺痛伸直刺痛伸直2 无反应无反应1 伴随症状伴随症状 伴发热伴发热先发热后意识障碍见于重症感染 先发热后意识障碍见于重症感染 先有意识障碍后发热见于脑出血 先有意识障碍后发热见于脑出血 SAHSAH 巴比妥类药物中毒等 巴比妥类药物中毒等 伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢呼吸中枢抑制的表现 见于吗啡 巴比妥类 有机磷杀虫剂呼吸中枢抑制的表现 见于吗啡 巴比妥类 有机磷杀虫剂 等中毒表现 等中毒表现 伴瞳孔散大伴瞳孔散大见于颠茄类 酒精 氰化物等中毒以及癫痫 低血糖状态等 见于颠茄类 酒精 氰化物等中毒以及癫痫 低血糖状态等 伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小见于吗啡类 巴比妥类 有机磷杀虫剂等中毒 见于吗啡类 巴比妥类 有机磷杀虫剂等中毒 伴心动过缓伴心动过缓见于颅内高压症 房室传到阻滞以及吗啡类 毒菌等中毒 见于颅内高压症 房室传到阻滞以及吗啡类 毒菌等中毒 伴高血压伴高血压见于高血压脑病 脑血管意外 肾炎尿毒症等 见于高血压脑病 脑血管意外 肾炎尿毒症等 伴低血压伴低血压见于各种原因的休克 见于各种原因的休克 伴皮肤黏膜改变伴皮肤黏膜改变出血点 瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病 出血点 瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病 口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒 口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒 伴脑膜刺激症伴脑膜刺激症见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 瞳孔大小及对光反应 瞳孔大小及对光反应 P P 正常情况 正常情况 瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称 相等 对光反应灵敏 自然光线下直径瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称 相等 对光反应灵敏 自然光线下直径 约为约为 3mm 4mm3mm 4mm 病理情况 病理情况 瞳孔缩小 虹膜炎症 中毒 有机磷 药物反应 毛果芸相碱 吗啡 氯瞳孔缩小 虹膜炎症 中毒 有机磷 药物反应 毛果芸相碱 吗啡 氯 丙嗪 等 丙嗪 等 瞳孔扩大 外伤 颈交感神经刺激 青光眼绝对期 视神经萎缩 药物影响瞳孔扩大 外伤 颈交感神经刺激 青光眼绝对期 视神经萎缩 药物影响 阿托品 可卡因 等 阿托品 可卡因 等 双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现 双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现 护理评估护理评估 健康史 健康史 1 1 病人的发病方式及过程 起病缓急情况病人的发病方式及过程 起病缓急情况 2 2 既往健康状况既往健康状况 身体状况 身体状况 1 1 了解有无意识障碍及其类型了解有无意识障碍及其类型 2 2 判断昏迷 意识障碍 的程度判断昏迷 意识障碍 的程度 3 3 神经系统检查神经系统检查 4 4 伴随症状与体征伴随症状与体征 实验室及其他检查 实验室及其他检查 1 1 实验室检查实验室检查 2 2 EKGEKG EEGEEG DCTDCT 超声心动图 超声心动图 其他电生理检查等 其他电生理检查等 3 3 影象学检查 影象学检查 CTCT ECTECT MRIMRI DSADSA 等 等 护理诊断护理诊断 P1P1 急性意识障碍 与原发病有关 急性意识障碍 与原发病有关 P2P2 清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽 吞咽反射减 清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽 吞咽反射减 弱或消失有关 弱或消失有关 P3P3 有误吸的危险 与意识障碍所致咳嗽 吞咽反射减弱或消失有关 与呕吐物 有误吸的危险 与意识障碍所致咳嗽 吞咽反射减弱或消失有关 与呕吐物 误吸有关误吸有关 P4P4 口腔黏膜改变 与免疫力下降有关 口腔黏膜改变 与免疫力下降有关 P5P5 尿失禁 与意识障碍有关 尿失禁 与意识障碍有关 P6P6 大便失禁 与意识障碍有关 大便失禁 与意识障碍有关 P7P7 有受伤的危险 与躁动不安有关 有受伤的危险 与躁动不安有关 P8P8 营养失调 营养失调 低与机体需要量 与不能正常进食有关低与机体需要量 与不能正常进食有关 P9P9 有感染的危险 呼吸道 泌尿道 与免疫力下降有关 有感染的危险 呼吸道 泌尿道 与免疫力下降有关 P10P10 有皮肤完整性受损的危险 与不能自主运动有关 有皮肤完整性受损的危险 与不能自主运动有关 P11P11 照顾者角色困难 与家属应对能力 自身工作及知识缺乏有关 照顾者角色困难 与家属应对能力 自身工作及知识缺乏有关 P12P12 有废用综合征的危险 与长期卧床少动有关 有废用综合征的危险 与长期卧床少动有关 P13P13 其他 各专科疾病的相关问题 如脑疝 其他 各专科疾病的相关问题 如脑疝 低血糖等低血糖等 护理计划护理计划 病人昏迷卧床期间无护理并发症发生病人昏迷卧床期间无护理并发症发生 病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理 病人意识障碍无加重或意识转清病人意识障碍无加重或意识转清 护理措施护理措施 1 1 体位体位 平卧头偏向一侧 防止舌后坠及分泌物吸入气道 谨慎搬动 松解衣领腰平卧头偏向一侧 防止舌后坠及分泌物吸入气道 谨慎搬动 松解衣领腰 带 取出义齿 带 取出义齿 2 2 安全防护安全防护 躁动者用护栏及约束带 防止坠床及意外损伤躁动者用护栏及约束带 防止坠床及意外损伤 3 3 保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通 翻身叩背 刺激咳嗽排痰 床边备吸痰器 吸痰盘 气切包 翻身叩背 刺激咳嗽排痰 床边备吸痰器 吸痰盘 气切包 气管插管 及时吸净分气管插管 及时吸净分 泌物 泌物 4 4 实施监护实施监护 密切观察生命体征变化 动脉血气分析 心电监护 密切观察生命体征变化 动脉血气分析 心电监护 CVPCVP 5 5 备齐抢救用物备齐抢救用物 呼吸机 电除颤仪 抢救车等 呼吸机 电除颤仪 抢救车等 6 6 建立静脉通道建立静脉通道 准确输入液体和药物 纠正水 电解质 酸碱平衡失调 抗炎 准确输入液体和药物 纠正水 电解质 酸碱平衡失调 抗炎 降温 镇静 解毒 促醒 降温 镇静 解毒 促醒 7 7 营养供给营养供给 给予鼻饲 保证营养供给 防止营养不良 给予鼻饲 保证营养供给 防止营养不良 8 8 导管护理 输液管 导尿管 脑室 胸 腹 盆腔引导管护理 输液管 导尿管 脑室 胸 腹 盆腔引 流管 鼻饲管 心电导联线等保持通畅 防止扭曲 折叠 受压等 流管 鼻饲管 心电导联线等保持通畅 防止扭曲 折叠 受压等 9 9 预防感染 口腔护理 会阴消毒擦洗 防止口腔 呼吸道及泌尿道预防感染 口腔护理 会阴消毒擦洗 防止口腔 呼吸道及泌尿道 的感染 的感染 10 10 预防压疮 按时翻身 叩背 按摩 垫海绵垫 水垫 气垫等 预防压疮 按时翻身 叩背 按摩 垫海绵垫 水垫 气垫等 11 11 标本采集 按时正确采集检验标本 提供诊断治疗及疗效的依据 标本采集 按时正确采集检验标本 提供诊断治疗及疗效的依据 12 12 功能康复训练 防止废用综合征 如呼唤促醒 肢体运动语言康复等 功能康复训练 防止废用综合征 如呼唤促醒 肢体运动语言康复等 13 13 陪同协助外出检查陪同协助外出检查 14 14 加强基础护理 如眼睛 皮肤 鼻腔 口腔 外阴处的清洁护理 训练膀胱功加强基础护理 如眼睛 皮肤 鼻腔 口腔 外阴处的清洁护理 训练膀胱功 能 做好大小便护理能 做好大小便护理 15 15 根据各专科特点实施专科护理根据各专科特点实施专科护理 家庭护理家庭护理 指导家属掌握护理要点 防止发生并发症指导家属掌握护理要点 防止发生并发症 主要有 主要有 1 1 饮食护理 饮食护理 应给予高热量 易消化流质食物 不能吞咽者给予鼻饲 牛奶 米汤 菜应给予高热量 易消化流质食物 不能吞咽者给予鼻饲 牛奶 米汤 菜 汤 肉汤和果汁水等 也可将牛奶 鸡蛋 淀粉 菜汁等调配在一起 制成汤 肉汤和果汁水等 也可将牛奶 鸡蛋 淀粉 菜汁等调配在一起 制成 稀粥状的混合奶 鼻饲给病人 每次鼻饲量稀粥状的混合奶 鼻饲给病人 每次鼻饲量200200 350350毫升 每日毫升 每日4 4 5 5次 鼻饲次 鼻饲 时应加强餐具清洗 消毒 时应加强餐具清洗 消毒 2 2 保持呼吸道通畅 防止感冒 保持呼吸道通畅 防止感冒 长期昏迷的病人机体抵抗力较低 要注意给病人保暖 防止受凉 感冒 长期昏迷的病人机体抵抗力较低 要注意给病人保暖 防止受凉 感冒 卧位时头偏向一侧 以利于呼吸道分泌物的引流 卧位时头偏向一侧 以利于呼吸道分泌物的引流 当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时 要及时吸出或抠出 当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时 要及时吸出或抠出 每次翻身变换病人体位时 轻扣病人背部 以防吸入性或坠积性肺炎发生 每次翻身变换病人体位时 轻扣病人背部 以防吸入性或坠积性肺炎发生 3 3 预防压疮 预防压疮 翻身 拍背翻身 拍背q2hq2h 保持床单位清洁 干燥 平整 及时更换汗湿衣服保持床单位清洁 干燥 平整 及时更换汗湿衣服 局部皮肤给予按摩局部皮肤给予按摩 加强营养供给 增强抵抗力加强营养供给 增强抵抗力 4 4 预防烫伤 预防烫伤 长期昏迷的病人末梢循环不好 冬季时手 脚越发冰凉 家人在给病人使用长期昏迷的病人末梢循环不好 冬季时手 脚越发冰凉 家人在给病人使用 热水带等取暖时 一定要注意温度不可过高 一般低于摄氏热水带等取暖时 一定要注意温度不可过高 一般低于摄氏5050度 以免发生烫伤 度 以免发生烫伤 5 5 防止便秘 防止便秘 长期卧床的病人容易便秘 为了防止便秘 每天可给病人吃一些香蕉及蜂长期卧床的病人容易便秘 为了防止便秘 每天可给病人吃一些香蕉及蜂 蜜和含纤维素多的食物 每日早晚给病人按摩腹部 蜜和含纤维素多的食物 每日早晚给病人按摩腹部 3 3