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工作场所职业病危害防治监督检查记录表 编号 第 号 被检查工作场所名称 地址 职业健康责任人 电话 职业健康管理人 电话 联系人 电话 职业危害重点单位 非职业危害重点单位 职业健康监督检查员 检查时间 年 月 日 时 分至 分 被检查单位随同检查人员 签名 一式两份 一份交被检查单位 一份存档 序 号 检查 项目 检查内容检查方法检查情况 职业健康管理机构 人员配备 查看有关文件 询问有关人员 职业危害防止计划和实施方案查看文件 资料 建立健全职业健康各项管理制度查看文件 资料 有害岗位操作规程 查看文件 资料 并现场检查 职业卫生档案和劳动者职业健康监护档 案 查看档案材料 职业危害防止经费 查看相关财务凭 证 现场检查 依法签订劳动合同 参加工伤保险 查看合同及保险 凭证 1 职业 危害 防治 管理 措施 职业危害事故应急救援预案及定期演练 情况 查看预案及演练 记录 2 职业 危害 申报 管理 及时 如实申报职业危害情况 新建项 目申报情况及申报方式 查看相关资料 查看申报回执 网上查看核对回 执 3 建设 项目 职业 卫生 三 同时 情况 近两年来 新建 改建 扩建建设项目 职业卫生 三同时 工作执行情况 查看职业卫生 三同时相关资 料 4 职业 危害 告知 措施 职业危害公告告知 警示告知 危害区 域告知 劳动合同告知 健康检查结果 告知 现场检查公告设 置及公告内容 查看相关合同 职业危害日常监测 现场检查有关仪 器并查看有关监 测记录 职业危害监测 评价 查看服务合同及 监测评价报告 5 职业 危害 监测 检测 评价 监测 检测评价结果处理 查看检查并查看 有关记录 6 职业 危害 防护 设施 作业现场防护设施是否到位现场检查 7 个人 防护 用品 个人防护用品发放 使用和管理情况 查看防护用品发 放账目 现场检 查 8 职业 健康 监护 职业禁忌和特殊人员保护 职业病报告 劳动者待遇 查看相关记录 9 职业 健康 宣传 教育 培训 管理人员 从业人员培训情况 宣传教 育开展情况 查看培训计划及 培训记录 现场 检查 询问核对
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