急性胰腺炎的分类 - 2012年亚特兰大分类和定义修订的国际共识

急性胰腺炎的分类 2012 年亚特兰大分类和定义修订国际共识 背景与目的 背景与目的 急性胰腺炎的亚特兰大分类使有关研究能够标准化 帮助临床医生之间的学术交流 由于原 亚特兰大分类标准的不足 以及对该疾病认识的进步有必要对它进行修订 方法 方法 在 2007 年开始以网络形式进行讨论 以确保广大的胰腺病学专家参与 在召开首次会议后 国际修订工作组向 11 个国家和国际胰腺学术组织寄出一份修订草案 该草案被转发给所有 成员 根据成员的反馈意见作出修改 并在网络进行讨论 如此重复 3 次 最后只保留有 发表文献证据支持的意见 结果 结果 修订后的急性胰腺炎分类确定了病程两个阶段 早期和晚期 严重程度划分为轻症 中重 症或重症 轻症急性胰腺炎 是最常见的类型 它没有器官功能衰竭 局部或全身的并发 症 通常可以在发病 1 周后痊愈 中重症急性胰腺炎的定义是 有短暂器官衰竭 局部并发 症或合并的其它疾病加重 重症急性胰腺炎定义为 持持续器官衰竭 器官衰竭持续 48 小时 局部并发症包括胰周液体积聚 胰腺和胰周坏死 无菌或感染性 假性囊肿 包 裹性坏死 无菌或感染性 我们提出了一个标准化的 CT 图像报告模板 结论 结论 这份基于网络讨论的国际的共识 采用简明的临床和放射学的标准对急性胰腺炎的分类进 行了明确定义 它是经过广大胰腺病学家讨论达成的共识应该在全世界推广采用 正文正文 背景背景 1992 年亚特兰大研讨会试图提供一个全球性的 共识 和一个普遍适用的急性胰腺炎分类系 统为 1 虽然在亚特兰大分类在过去非常有用 但一些定义被证明容易混淆 2 为了更好地 了解器官功能衰竭 坏死胰腺炎的病理生理及预后 以及诊断性成像技术进步 促使亚特 兰大分类必须进行修订 此修订版包括临床评估严重性 提供更客观的术语来描述急性胰 腺炎的局部并发症 本文报告了目前最新修订的关于成人 18 岁 的亚特兰大急性胰腺 炎分类标准 本次修订的目的是将最新的疾病概念来说明易混淆的部分概念 改进临床严重 程度的评估方法 使研究报告的数据标准化 帮助客观评价新的治疗方法 便于医生之间 及医疗机构间的沟通交流 这份共识的定义了急性胰腺炎的诊断标准 区分了两种类型的 急性胰腺炎 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 将急性胰腺炎的严重程度分为三级 并 在影像学上对急性胰腺炎的并发症形态作了定义 本次修订不是作为处理指南 方法方法 这一分类的产生来自一个修订工作组领导的 11 个国家和胰腺病学会的成员的反复基于网络 讨论的结果 工作组对所有的反馈意见进行了反复审查 直到目前第四份草案作为最终的 版本 关于详细的方法在附件中有有完整描述 1 当前的文件与最初的草案有很多实质性 的和重要的区别 我们的最初的草案在胰腺学会网上有发表 3 并已被其他作者提到 4 8 修订的急性胰腺炎定义和分类修订的急性胰腺炎定义和分类 以下提出的定义和分类用于临床和研究交流 急性胰腺炎的诊断定义急性胰腺炎的诊断定义 急性胰腺炎诊断需要以下 3 个特点中的 2 个 1 腹痛符合急性胰腺炎特征 急性发作的 持续性的 严重的上腹部痛常放射到背部 2 血清脂肪酶的活性 或淀粉酶的活性 至 少大于正常上限 3 倍 3 增强 CT 或不常用的磁共振成像 MRI 或腹部超声检查发现 急性胰腺炎的特征改变9 13 如果腹痛强烈提示急性胰腺炎 但血清淀粉酶和 或脂肪酶的活 性小于 3 倍正常上限的 可能的情况有就诊较晚 要求进一步行影像学确诊 13 14 如果腹 痛和血清胰酶的活性增加诊断急性胰腺炎 通常并不需要在急诊室或入院行 CECT 急性胰腺炎的发病时间急性胰腺炎的发病时间 急性胰腺炎发病的定义是腹痛的发作时间 而不是入院时间 腹痛发作到第一次入院的时 间间隔应予以注意 当病情较重的患者被转移到一家三级医院 症状发作到第一次入院和 转院的时间应予以注意 在三级医院病历数据应该分层 stratified 记录 因为患者直接入 院和从另一家医院转入的预后不同 建议按附件 2 记录数据 急性胰腺炎类型的定义急性胰腺炎类型的定义 急性胰腺炎可细分为两种类型 间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎 间质水肿性胰腺炎间质水肿性胰腺炎 大部分急性胰腺炎患者因炎症水肿有胰腺弥漫性的 偶尔为局部的 肿大 在 CECT 上 胰腺实质相对呈均匀强化 胰周脂肪通常显示一些模湖或轻度毛糙 的炎性改变 也有一些可能有胰周积液 见下文对胰腺及胰周积聚的定义 图 1 和图 2 间质水肿性胰腺炎的临床症状通常在发病第 1 周缓解 15 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 约 5 10 的患者出现胰腺实质坏死 胰周坏死或均有坏死 见下文关于胰腺及胰周积聚的 定义 图 3 图 4 5 坏死性胰腺炎最常见的表现为胰腺及胰周组织均有坏死 其次是 不常见的胰周组织坏死 极少数为单独的胰腺实质坏死 要数天时间才进展到胰腺灌注的 受损和胰周坏死特征 16 19 这就解释了为什么早期的 CECT 可能低估的最终胰腺及胰周 坏死的程度 在发病的最初几天 CECT 上看到胰腺实质灌注可能是不均匀的 受损区强化 在变得更清晰前和 或融合前 密度减低区是可变化的 发病第 1 周 胰腺实质非强化区应 被认为是胰腺实质坏死 对于胰周坏死 CECT 上胰腺实质区的强化通常与间质水肿性胰 腺炎相似 但出现胰周组织坏死 单纯胰周坏死患者的发病率和干预率比间质水肿性胰腺 炎患者高 15 17 20 胰腺及胰周坏死的自然病程是可变的 因为它可能会保持固体或液化 保持无菌状态或受到感染 持续存在或随着时间的推移消失 感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死 胰腺及胰周坏死可保持无菌状态或受到感染 大多数证据显示 坏死程度和感染的风险及 症状持续时间无绝对的相关性 24 在发病第 1 周内感染是罕见的 感染性胰腺坏死的诊断是非常重要的 因为需要抗生素治疗并可能行干预治疗 22 当CECT 显示胰腺和 或胰周组织出现气体时 图6 或经皮影像引导的细针抽吸 FNA 行革兰氏 染色和培养有阳性的细菌和 或真菌时可认为存在感染26 感染性胰腺坏死可能伴有不同程 度的化脓 脓液往往随着时间延长坏死组织液化而增加 原来的亚特兰大分类提出 胰腺脓 肿 来定义一个局部聚集的脓液而无明显的坏死物质 1 这种情况极其罕见 因为这一术语 容易混淆并没有被广泛采用 27 当前修订的分类不再使用 胰腺脓肿 术语 胰腺坏死继 发感染后发病率和病死率显著增加 28 Figure 6 A 47 year old man with acute necrotising pancreatitis complicated by infected pancreatic necrosis There is a heterogeneous acute necrotic collection ANC in the pancreatic and peripancreatic area white arrows pointing at the borders of the ANC with presence of gas bubbles white arrowheads usually a pathognomonic sign of infection of the necrosis infected necrosis 器官功能衰竭的定义 器官功能衰竭的定义 呼吸 心血管和肾脏这三个器官系统应进行评估以确定是否存在器官功能衰竭 采用改良 的Marshall评分 当这三个器官系统任何一个得分 2分时即可确定器官衰竭29 表1 改 良的Marshall评分的优点是简单 国际通用 很容易且客观地对疾病的严重程度进行分层 10 改良后的Marshall评分优于SOFA评分系统30 SOFA评分被用于重症监护病房病人的管 理 它考虑了正性肌力和呼吸支持因素 这两种评分方法的优势是能够每天重复评估 30 31 他们也能对器官功能衰竭的严重程度进行分层 但不属于当前修订的分类内容 局部并发症的定义局部并发症的定义 原来的亚特兰大分类简单地将无并发症的间质性胰腺炎和有 局部并发症 急性胰腺炎区分 开来1 这种区分 有无局部并发症 是有用的 不同的局部并发症的自然史和临床预后现 已得到更好的理解和描述 局部并发症有急性胰周液体积聚 胰腺假性囊肿 急性坏死性 积聚和包裹性坏死 这些局部并发症的形态学特征在本文后面有详细描述 见下文对胰腺 及胰周的积聚的定义 其它的急性胰腺炎局部并发症包括胃排空功能障碍 脾静脉 门静 脉血栓形成和结肠坏死 当腹痛持续存在或复发 继而血清胰酶的活性增加 器官功能障 碍加重 和 或出现败血症的临床症状 如发热 白细胞增多 应怀疑有局部并发症 这些 情况通常要行影像学检查局部并发症 高分辨率 多排探测器的CECT可清楚地描绘急性胰 腺炎的形态特征 在此基础上形成新的 更客观的急性胰腺炎局部并发症的定义 见专栏 1 胰腺及胰周积聚应描述位置 胰腺 胰周 其他 内容物的性质 液体 固体 气体 及各种壁的厚度 薄 厚 如果存在胰腺实质灌注受损 也应描述形状和范围 27 局部并 发症的形态学描述是必需的准确的诊断 然而 单独的本地并发症 不定义急性胰腺炎的 严重程度 见下文定义急性胰腺炎的严重程度 32 33 表框1 修订的急性胰腺炎的形态学特征定义 1 间质水肿性胰腺炎 胰腺实质及胰周组织的急性炎症 无坏死组织 CECT诊断标准 通过静脉注射造影剂的胰腺实质强化 未发现胰周坏死 见下文 请参阅图1和图2中 2 坏死性胰腺炎 炎症伴胰腺实质坏死和 或胰周坏死 CECT诊断标准 静脉注射造影剂后胰腺实质无强化和 或 存在胰周坏死 见下文 ANC和WON 请参阅图3 图4 图5和8 3 急性胰周液体积聚 acute peripancreatic fluid collection APFC 间质水肿性胰腺炎胰周出现液体 无胰周坏死 该术语仅用于间质水肿性胰腺炎发病4周 内的胰周积液 无假性囊肿的特征 CECT诊断标准 发生在间质水肿性胰腺炎 积聚的液体密度均匀 局限在正常的胰周筋膜内 无囊壁对积液形成包裹 积液与胰腺相邻 但不是从胰腺内延伸而来 见图2 4 胰腺假性囊肿 胰周液体积聚由炎性囊壁包裹而成 通常位于轻微胰坏死或无坏死的胰腺外周 它一般 发生在间质水肿性胰腺炎发病后4周以上 CECT诊断标准 界限清楚 通常是圆形或椭圆形 液体密度均匀的 没有非液体组分 有明确的囊壁完全包裹 囊肿通常需急性胰腺炎发病4周后成熟 发生在间质水肿性胰腺炎 参见图7 5 急性坏死性积聚 acute necrotic collection ANC 坏死性胰腺炎出现的包含数量不等的液体和坏死组织积聚 可以是坏死的胰腺实质和 或 胰周组织 CECT标准 只发生在急性坏死性胰腺炎 可在不同部位出现不同程度 不均匀的非液体密度影 有部分在病早期可呈均匀密度 积聚周围没有壁包裹 位置 胰腺内和 或胰腺外 请参阅图3 5 6 包裹性坏死 walled off necrosis WON 成熟的胰腺和 或胰周坏死组织被境界清楚的炎性壁包裹而成 WON通常在坏死性胰腺 炎发病4周后出现 CECT诊断标准 不均匀的液体和非液体密度影 有部分可表现为均匀的 伴有大小不等的小腔形成 有明确的囊壁完全包裹 位置 胰腺内和 或胰腺外 通常需急性坏死性胰腺炎发病4周后成熟 Comment h1 既往常把器官衰竭称 为全身并发症 见图8 全身并发症的全身并发症的定义定义 全身性并发症的定义是急性胰腺炎加重了以前存在的疾病 如冠心病或慢性肺疾病 在 本文中 我们将持续性器官功能衰竭 重症急性胰腺炎的定义特征 和其他全身并发症区 分开来 其他全身并发症特指既往存在的疾病加重或恶化 急性胰腺炎的分期急性胰腺炎的分期 在这个疾病动态过程有两个死亡率的高峰期 早期和后期 据此将急性胰腺炎划分为两 个重叠的阶段34 37 早期阶段 通常为发病第一个星期 随后是后期阶段 它可以持续数 周到数月 理解这两个阶段很有帮助 早期 早期 Early phase 在早期阶段 胰腺局部损伤的宿主反应影响到全身 早期阶段通常在发病第一周结束 但也可能会延续到第二周 胰腺的炎症激活了细胞因子级联反应 临床表现为全身炎症反 应综合征 SIRS 38 40 表框2 当SIRS持续存41 42在 发生器官功能衰竭的风险增加 表1 的风险增加 早期阶段决定急性胰腺炎的严重程度主要是器官功能衰竭的出现及持 续时间 如果器官衰竭在48小时内痊愈被称为 短暂性器官功能衰竭 如果持续时间 48 h 则称为 持续性器官功能衰竭 39 41 43 如果器官功能衰竭影响多个器官系统 它被称为多 器官功能衰竭 MOF 虽然在早期阶段可能会发现局部并发症 但他们不是决定严重性 的主要因素 32 而且在疾病的最初几天确定坏死的程度是不可靠的 此外 胰腺形态学 上改变的程度与器官衰竭的严重性是不成正比的24 因此 急性胰腺炎的早期阶段确定重 度或中重度急性胰腺炎靠器官功能衰竭的出现和持续时间 见下文关于急性胰腺炎的严重 程度的定义 后期 后期 Late phase 后期阶段的特点是持续出现炎症的全身症状或存在局部并发症 所以只有中重症或重症 急性胰腺炎患者才有后期阶段 见下文 在后期阶段局部并发症会有进展 影像学检查区 分不同的局部并发症的形态特征很重要 因为这些局部并发症可能直接牵涉到治疗方案 然而 持续性器官功能衰竭仍然是决定严重程度的主要因素 因此同时需要临床和形态学 标准来描述急性胰腺炎后期阶段的特征 早期阶段的SIRS可能伴随着代偿性的抗炎反应综 合征 CARS 它可能增加感染的风险 但是其中机制很复杂目前仍未研究清楚 44 判定急性胰腺炎的严重程度判定急性胰腺炎的严重程度 判定急性胰腺炎的严重程度并分层的有很多重要原因 首先 入院时识别潜在的重症急 性胰腺炎患者进行积极的早期治疗非常重要 其次 在二级医疗机构 临床医生需要确定 此类可能转移到专科治疗的患者 第三 对于接收到转诊患者的专家 以持续性器官衰竭 和局部或全身并发症为基础将这些患者分到各个亚组是很有用的 这份修订的分类标准将 严重程度分三级 轻症急性胰腺炎 中重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 此分类标准使 用的重要术语有短暂性器官功能衰竭 持续性器官功能衰竭 局部或全身性并发症 表框1 和3 短暂性器官功能衰竭持续时间 48h 持久 器官功能衰竭 局部并发症包括胰周液体积聚 急性坏死性积聚1314 3941 表框1 而全 身并发症指急性胰腺炎使合并的基础疾病加重或恶化 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎的特点是无器官功能衰竭 也无局部或全身并发症 轻症急性胰腺炎患 者通常早期阶段出院 轻症急性胰腺炎患者通常不要行胰腺影像学检查 其死亡率非常低 15 中重症急性胰腺炎中重症急性胰腺炎 中重症急性胰腺炎 其特点是有短暂性器官衰竭或存在局部或全身并发症 无持续性器 官衰竭 举一个有症状的局部并发症例子 胰周液体积聚导致腹痛时间延长 白细胞升高 发热 或影响经口摄入营养 有症状的全身性并发症举例 冠心病或慢性肺疾病因急性胰 腺炎加重 中重症急性胰腺炎可在不干预情况下痊愈 如短暂性器官功能衰竭或急性液体 积聚 也可能需要更长时间的专科治疗 如有广泛的无菌性胰腺坏死 但无器官功能衰竭 中重症急性胰腺炎的死亡率远低于重症急性胰腺炎的死亡率 32 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎的特点是持续性的器官衰竭 3941 早期阶段器官衰竭的发生是由于细胞 因子级联反应的激活导致SIRS的发生38 39 40 表框2 当SIRS持续存在39 41 42 胰腺炎 并发持续性器官衰竭的风险增加 如果患者有重症急性胰腺炎应及时治疗 持续性器官衰 竭可以是单个或多个器官功能衰竭 持续性器官衰竭的患者通常有一个或多个局部并发症 患者在发病最初几天内发生持续性器官功能衰竭的死亡风险增加 据报道死亡率可达36 50 38 39 41 持续性器官衰竭的患者出现感染性坏死的死亡率极高22 28 评价急性胰腺炎的严重程度评价急性胰腺炎的严重程度 入院时 轻症胰腺炎是以无器官功能衰竭来判定的 当第一个24小时内出现器官功能衰 竭时 急性胰腺炎发病第1周内发生器官衰竭的患者通常在入院时就有器官功能衰竭 要 确定它最终的严重程度可能比较困难 因为不知道它会将是短暂的还是持续性的器官衰竭 这类病人至少不会是轻症胰腺炎 而应一开始就按重症急性胰腺炎进行分类和治疗 如果 器官功能衰竭在48小时内消失 表示短暂性器官功能衰竭 患者应归类为中重症急性胰腺 炎 如果病人出现持续性器官功能衰竭 他们应该被归类为重症急性胰腺炎 39 45 在早 期阶段 当胰腺炎病情仍在不断发展时 可以每天重新评估急性胰腺炎的严重程度 合理 的重新评估时间点是24小时 48小时和7天入院后 虽然在早期阶段可能会发现局部并发症 一般没有必要在发病第1周记录影像学显示的局部并发症 原因如下 首先 胰腺及胰周的 坏死及程度在发病最初几天可能难以确定