多囊卵巢综合征的防治进展

多囊卵巢综合征(PCOS)的防治进展,PCOS,概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,概述,定义 具有月经稀少/闭经、高雄激素血症(多毛、痤疮)、多囊卵巢(PCO)等表现的一组疾病PCOS PCO在青春期、育龄期妇女 PCOS 510 PCO 1622%,PCOS,概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,正常卵泡的发育及激素水平的变化,病因和发病机制,确切病因不明可能发病机制为： 多基因遗传是发病基础 后天环境因素是诱因,病因和发病机制,家族遗传神经内分泌紊乱异常高雄激素分泌胰岛素抵抗、高胰岛素血症肥胖卵巢自身分泌调节异常,病因-家族遗传,相关基因：胆固醇侧链裂解酶基因胰岛素基因IRS-1、IRS-2基因醛固酮合成酶基因乙醛脱氢酶-6基因视黄醇脱氢酶-2 基因,病因-神经内分泌紊乱,下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对GnRH神经元抑制作用雌激素对促性腺激素及GnRH的负反馈 持续高频、高强度的GnRH脉冲 LH合成、FSH合成 LH/FSH ,病因-神经内分泌紊乱,LH 激活卵巢卵泡膜细胞的细胞色素P450c17将胆固醇转化为雄激素雄激素雄激素在芳香化酶作用下转化成雌激素E1(脂肪组织中转化) 、E2(卵巢中转化) ，E1E21 雌激素的周期性变化消失 卵泡不发育和排卵障碍,病因-雄激素分泌,卵巢源性-LH 卵泡膜细胞P450c17，17羟化酶，17、20裂解酶的活性 雄激素合成肾上腺源性-肾上腺P450c17的活性 雄激素合成雄激素(T、DHEA、DHEA-S、4A、A、DHT)多毛、痤疮,抑制卵泡发育(闭锁卵泡、卵泡囊样变)、排卵障碍,病因-雄激素分泌,二种来源谁为主？地米抑制试验-被抑制-肾上腺源性 不被抑制-卵巢源性,病因-胰岛素抵抗,胰岛素受体丝氨酸磷酸激酶缺陷自身磷酸化的缺陷卵泡内膜细胞的IRS-2 过度表达、IRS-2与IRS-1间的失衡GluT4 活性 胰岛素抵抗(受体数下调、亲和力正 常、抗体阴性) 代偿性高胰岛素血症,病因-胰岛素抵抗,胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症GnRH活性 LH释放LH 卵泡内膜细胞17-羟化酶作用 雄激素合成雄激素 SHBG FT ,病因-胰岛素抵抗,胰岛素抵抗是PCOS发生的一个重要环节PCOS的IGT和T2DM的发生率较普通人群(510 X)，并且起始发生IGT的年龄明显提早（约3040岁）PCOS的心血管系统的损害 (即使在无心血管症状的年青妇女中，此种损害亦明显存在),病因-胰岛素抵抗,与胰岛素抵抗不明显的PCOS患者相比，存在明显胰岛素抵抗的患者更可能存在肥胖、黑棘皮病、多毛症、对排卵药氯米芬抵抗,病因-胰岛素抵抗,最近的研究显示PCOS患者存在着炎症因子水平的增高-C反应蛋白、肿瘤坏死因子、组织纤溶酶激活物和纤溶酶激活物抑制因子1,病因-肥胖,胰岛素抵抗SHBG活性FT雄激素在脂肪组织中的芳香化酶作用下转化为雌激素(E1)、雌激素周期性消失可能存在瘦素等脂源性细胞因子与下丘脑神经肽(NPY)间的反馈异常,病因-卵巢自身分泌调节异常,卵泡旁分泌缺陷有关 卵泡液中IGFs卵泡膜细胞对LH的反应抗卵巢抗体呈阳性？,PCOS,概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,临床表现,异质性进行性,典型的临床表现,多青春期发病不孕与月经异常-无排卵、月经期不规律、少、闭经、功血高雄激素血症-痤疮、多毛(终期毛)、喉结、阴蒂肥大、肌肉发达、乳腺发育落后中心性肥胖/黑棘皮-WHR0.9/0.85、WC102/88、 85/80代谢紊乱-Ins、TG、LDL、BS、 心血管疾病、HDL,PCOS,概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,Lab-激素检查,GnRH刺激后LH过度 ，LH、FSH，LH/FSH2，周期性消失，雄激素(T、 4A 、DHEA、DHEA-S 、DHT、A)E1，E2，E1/E21，雌激素周期性消失尿17OHCS、17KSPRL,影像学检查,B超/CT/MRI卵巢体积增大-约为正常卵巢14倍，面积大于5.5 cm2，体积可达10 ml卵巢皮质的周边有多个囊性卵泡常10个，直径28mm，间质增多,PCOS,概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,诊断-1,尚无统一的诊断标准目前诊断主要根据-临床症状血激素水平的改变超声提示多囊卵巢,诊断-2,确定性指标-雄激素 、月经失调、高雄激素血症表现、排除CAH及其它病因疑似性指标-IR、围初潮期起病、LH/FSH 、B超示PCO -NIH， 1999,诊断-2,2/3排卵过少或停止排卵临床和（或）生化检查显示高雄激素血症多囊卵巢(PCO) -ESHRE、ASRM，2003,诊断,超声诊断PCO的建议标准：1/212个或更多的直径29mm的囊泡卵巢体积增大（大于10cm3） -ESHRE、ASRM，2003,PCOS,概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,鉴别诊断,Cushing综合征11羟化酶及21羟化酶缺陷症高PRL血症及PRL瘤卵巢/肾上腺性雄激素肿瘤特发性多毛,PCOS,概述病因和发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,治疗,治疗原则-个体化、综合化方法-饮食运动药物-改善胰岛素抵抗、促排卵治疗、 抗高雄激素治疗手术,治疗-IR-二甲双胍,体重胰岛素抵抗LH、FT 、E2 排卵、怀孕、恢复正常月经,治疗-IR-噻唑烷二酮,LH、FT、 SHBG 胰岛素、IGF-1，并改善IRS-1及IRS-2间的不平衡瘦素卵巢排卵率、恢复月经周期,治疗-促排卵-CC-1,促排卵治疗的首选药物低剂量能激活下丘脑和垂体的雌激素受体，使促性腺激素分泌高剂量则拮抗雌激素负反馈作用，使FSH水平E 2排卵,治疗-促排卵-CC-2,用法-有月经者自月经第5天开始、无月经者任意一天开始，50mg, qd X 5d，连续3个月经周期为一疗程 - 治疗一个疗程后仍无排卵，可加量至每日100mg-150mg -仍无效，可联合使用糖皮质激素、HCG、胰岛素增敏剂副作用-卵巢增大、潮热、腹部或盆腔不适等,治疗-促排卵-HMG/FSH,HMG/FSH-促使卵泡成熟，促进排卵副作用较多，只作为二线药物，并严密监测,治疗-促排卵-GnRH/GnRH-a,GnRHGnRH-a-GnRH九肽类似物，半衰期延长，生物活性增强持续应用可抑制垂体促性腺激素和卵巢性激素的合成和释放，抑制LH峰的过早形成，并同时加用HMG促卵泡成熟、诱发排卵,治疗-促排卵-GH,促使卵巢粒层细胞增殖及成熟，增强卵巢对促性腺激素的反应，促进卵巢卵泡内膜细胞类固醇激素的合成主要用于卵巢对促性腺激素反应不良的患者，与HMG联合使用，能减少HMG的用量，加强卵巢对HMG的反应，明显提高排卵率与妊娠率,治疗-促排卵-糖皮质激素/HCG,与CC等联合使用，促排卵，流产率HCG：停用CC后第7天加用 HCG 20005000U肌注强的松：每日7.5mg-10mg,治疗-促排卵-溴隐亭,选择性多巴胺受体激动剂激动下丘脑多巴胺受体PRL的分泌主要用于PRL增高的患者剂量：每日1.252.5mg口服,治疗-高雄激素血症,药物-口服避孕药、安体舒通、孕激素、GnRH-a、地塞米松、达因,治疗-高雄激素血症,达因-35 (Diane-35) -成分：醋酸环丙孕酮 2 mg + 炔雌醇 0.03 mg用法：月经1st天