李金斯坦无张力疝手术方法步骤

Lichtenstein HerniaoplastyBy Dr. PK AmidPresident of American Hernia SocietyDirctor Lichtenstein Hernia Institute李金斯坦无张力疝修补PK Amid 医生美国疝协会主席李金斯坦疝中心主任,翻译：同济医院普外科德国贝郎“蛇牌”疝气补片河南总代理：郑州壮生电子有限公司联系人：史鹏飞24小时热线：139 0381 7448,Introduction 简介,1984年起，Lichtenstein及其同伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片，将这种手术方式命名为无张力疝成形术1996年引起了全球外科医生的关注今天，这一技术已成为开放式无张力疝成形手术的金标准,Anatomy 解剖,根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面,浅层组织,1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘2. External oblique muscle 腹外斜肌3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM）4. Femoral vessels 股血管5. Spermatic cord 精索6. External ring 外环,深层组织,1. Inguinal ligament 腹股沟韧带2. Internal oblique muscle 腹内斜肌3. Transversus muscle 腹横肌4. Rectus sheath 腹直肌鞘5. Cremasteric muscle 提睾肌6. Deep epigastric vessels 腹壁深动静脉,腹股沟管,1. Transversalis fascia 腹横筋膜2. Internal ring (IR) 内环（IR）3. Ducts deferens 输精管4. Spermatic vessels 精索血管,凹间韧带,Inguinal triangle 腹股沟三角,Rethophysiology 病理生理,蛋白酶-抑制剂失衡在腹股沟疝的发病机制中有重要作用，这一发现使得对腹股沟疝的病因和外科治疗失败的原因有了新的认识成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化作用减弱，这些改变导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，并最终导致了腹股沟疝的发生利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张力的情况下，违背了外科基本原则。,Lichtenstein 手术适应症,这种手术适用于所有的成年病人，无论患者的年龄、体重、身体情况或者疝的大小,Major principles 主要原则,在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管的后壁 网片应延伸至腹股沟三角之外3-4cm，以提供足够的网片/组织接触界面 在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生相应的对抗力。这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补 网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防双重作用。它可以防止整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发,Anesthesia 麻醉,Local anesthesia 局部麻醉局部麻醉是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，而且无恶心、呕吐、尿潴留等副作用。此外，在切开皮肤之前给予局麻药，可以抑制局部炎症介质的合成，从而延长镇痛效果,局部麻醉技术,作为手术的一部分，局麻药物的注射是由外科医师施行的1%的利多卡因和0.5%的布比卡因按50:50混合，其中含有1/200,000的肾上腺素45ml上述的混合物足以进行单侧的疝修补,局部麻醉技术皮下注射,使用25ml的注射器，将5cm长的针头插入皮下，与皮面平行沿切口长轴注射5ml药物，针头前进时，持续注射药物,皮肤切口线,5ml皮下注射,局部麻醉技术皮内注射,缓慢将针头退出至皮内层面，不将针头完全拔出，再沿切口长轴于皮内缓慢推注3ml药物,局部麻醉技术皮下深层注射,将针头每隔2cm间距垂直插入皮下脂肪组织(与皮面垂直)，共注射10ml在针头运动过程中推注药物，以减少血管内注射的危险,局部麻醉技术腱膜下层注射,在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角的皮下脂肪内切开一个小窗口，通过这个小窗口迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方 麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉 这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少切开腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性,局部麻醉技术小提示,有时，需在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果在缝合皮肤前，可在皮下注射10ml麻醉药物以延长局麻效果,腹股沟管切开,从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm, 向外延至Langer线，以充分暴露耻骨结节和内环,腹外斜肌腱膜切开,将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3cm。这两层之间的层面没有血管，可以快速地无损伤地切开充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分显露髂腹下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内斜肌(至腹股沟管壁上方至少3cm),游离精索,将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和耻骨上分离在耻骨结节上方游离出约2cm的距离,Hernia sac/freeing 游离疝囊,腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊 无论哪种类型的疝，处理原则是相同的 让病人咳嗽，疝囊可以容易的被确认 然后通过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游离疝囊,游离疝囊斜疝,纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需分离至疝囊颈部完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要的，并且也容易损伤神经、小血管和输精管,游离疝囊直疝,腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横筋膜薄弱或穿孔时，可引起直疝提起或向后牵拉精索即可暴露直疝直疝的疝囊很容易被分离,Hernia sac/reduction 疝囊回纳,疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎,疝囊回纳疝囊的简单翻转,较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转，回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎。游离的疝囊可自行落入腹腔内巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定,疝囊处理巨大疝囊离断,巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊的远端部分开放，以减少术后缺血性睾丸炎的发生。疝囊远端部分前壁需被切开，以防止术后积液的发生。近端部分则被缝合结扎,疝囊处理不作疝囊切除,只要完全游离疝囊，并不需要切除。由于在切除疝囊时，须在其起始部结扎之，可能会导致患者术后疼痛,疝囊处理不结扎疝囊,在不必要的情况下，不应采取结扎的方法处理疝囊对于中小斜疝，不结扎疝囊并不会增加其复发的风险性不结扎疝囊可以防止因机械压力或缺血引起的术后疼痛,The mesh 网片,为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用7.515cm标准平片,以覆盖腹股沟三角以外3-4cm的组织这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的表面区域，而不仅仅是网片与组织结合边缘正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重要步骤,网片的形状,网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状做成一致剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽(2/3)，下方较窄(1/3)注意开始不要剪的过深,放置/固定网片,放置和固定网片的手术步骤已经标准化，网片被放置在：1. 耻骨上2. 精索周围，以形成人工内环3. 向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅面4. 外侧放置在腹外斜肌腱膜底下,放置/固定网片耻骨上,将网片放于耻骨结节上过1-1.5cm是手术中的一个重要步骤。必须将网片覆盖在耻骨上，以防止疝复发,放置/固定网片耻骨上,将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的单股缝线将其圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面须超过耻骨结节约1-1.5cm。,放置/固定网片腹股沟韧带,采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧,放置/固定网片精索周围,目的是制成人工的内环口 网片经剪切后形成2个尾端，2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构2个尾端交叉后使这个区域的网片弓起，以保证内环口区域达到无张力修补,放置/固定网片精索周围,在网片外侧端剪切后形成两个尾端：上尾较宽（2/3），下尾较窄（1/3。网片的切口应达到内环口处。,放置/固定网片精索周围,用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上,放置/固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上,将精索向下方牵拉将腹外斜肌腱膜向上方拉起用可吸收线间断缝合两针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处,放置/固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上,把腹外斜肌腱膜的上叶持续向上牵拉对于修补的效果来说非常重要这样做的目的是使网片获得适当的松弛度。停止牵拉时，网片轻度皱褶皱褶确保真正的无张力修补术中当病人被要求咳嗽时，术后病人直立时这一皱褶消失同样重要的是，这一皱褶能弥补将来网片20%的收缩,放置/固定网片外侧塞于腹外斜肌腱膜下,在精索外侧，将补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下外侧多余的补片需剪掉，离开内环至少留有5cm网片,Hands-on hints 提示,放置网片的主要目的是防止复发。因此，须使用一个大网片，将其放置在正确的位置，并且须使精索可以无创伤地通过新内环。,网片的尺寸,为了减少复发的危险，须使用一张较宽的网片，以覆盖腹股沟三角外3-4cm的组织区域，这一点非常重要在网片与组织的生长融合后，较宽的网片可使腹内压均匀地分布在较宽的区域，而不是仅仅局限于网片和组织的结合线上。更重要的是，较宽的网片可以防止以后网片收缩所带的影响建议用7.5X15CM的标准网片,网片的固定,正确地将网片边缘固定于腹股沟组织是预防复发的另一重要步骤网片可因皱缩而减少20%的尺寸网片从耻骨结节、腹股沟韧带以及内环区等处的脱开是造成腹股沟疝网片修补失败的主要原因,新内环,斜疝时，在精索后将补片的两个尾部缝合在一起，可制造出一个新的内环两个尾部交叉形成的新内环是网片疝成形术的一个重要步骤,结束手术,在确保精索和神经不被压迫的前提下，将浅表组织进行无张力缝合,关闭腹外斜肌腱膜,使用可吸收的缝线缝合腹外斜肌腱膜切口间断缝合皮下组织,皮肤缝合,皮内缝线缝合皮肤,术后处理,无论是采用开放式或腹腔镜下的无张力疝成形术，术后的疼痛都非常小，仅需口服1-4天中等强度的镇痛药物开放式和腹腔镜下无张力疝成形术后的疼痛无统计学差异这种修补术后的复发率非常低(低于1%)。感染、血肿和积液等并发症发生率仅为1%这项手术最严重的并发症为慢性神经痛和睾丸萎缩，但这些并发症仅占所有并发症的1%疝成形术后恢复正常工作的时间通常取决于患者的能动性和社会经济因素 通常情况下，根据患者的职业不同，患者恢复工作的时间在2-14天内,Conclusion 结论,Lichtenstein的无张力疝成形术已经经过了大量的评估，并赢得了世界上越来越多外科医生的支持。现在在英国，至少70%的外科医生都使用Lichtenstein的无张力疝成形术。中国的外