颈动脉厚度与冠心病的关系

颈动脉内中膜厚度 脉搏波传导速度及踝臂指数对冠状动脉硬化的早期预测 关键词 颈动脉 中膜 厚度 脉搏波传导速度 踝臂指数 冠状动脉硬化 血管性疾病已日益成为威胁人类健康的严重问题 心脑血管疾病是导致发病与死亡的主要 原因 以动脉粥样硬化和动脉硬化为典型特征的动脉血管结构与功能病变是心肌梗死 脑 卒中等心脑血管疾病的共同病理学基础 其发展是一个漫长的过程 心脑血管疾病发病率 高 隐蔽性强 病程长 十几年 几十年 死亡率高 医疗费用高 经大量实验研究 关键是动 脉硬化的早期检测 早干预 早期治疗 因此对动脉结构和功能改变评价方法及其预后意 义的研究成为当今心血管学术界关注的热点 1 近年来 血管病变的检测技术迅速发展 比 较成熟的技术包括颈动脉内中膜厚度 脉搏波传导速度 踝臂指数等 本文就其研究进展 做一综述 以探讨近年来的研究成果与共识 1 颈动脉内中膜厚度 1 1 颈动脉内中膜厚度 Intima media thickness IMT IMT 是指颈动脉内膜和中膜平滑 肌层的厚度 近来研究表明血管壁内膜增厚是动脉硬化的早期标志 颈动脉内中膜是最早受 累的部位 2 外周血管动脉硬化是全身血管硬化的一部分 因此 IMT 的检测是对心脑血管 硬化早期预测的一种非侵入性 简便 有效的方法 3 1 2 IMT 测定方法 采用彩色多普勒超声显像仪 7 5 10 0 MHz 高分辨率探头 受检者 取仰卧位 去枕平卧 双臂置于身体两侧 头颈部尽量仰伸使颈部充分显露 头转向被检侧的对 侧 连接肢体导联心电监测 同步实时监测肢体导联心电图 受测者仰卧位 纵向探查颈总动 脉 在左室舒张末期固定颈动脉窦以下 1 mm 处的图像 每侧测试 3 个心动周期 颈总动脉后 壁表现为由相对较低回声分隔的 2 条平行亮线 取其间垂直距离计算左右两侧颈动脉测量的 6 次检测平均值即为颈动脉 IMT 并依次探查颈总动脉 颈外动脉 颈内动脉有无斑块 斑 块面积及钙化 以及斑块的数量 1 3 IMT 的意义 颈动脉 IMT 增厚是非侵害性的早期动脉硬化的标志 而斑块形成则可 反映动脉粥样硬化的程度 斑块面积相对斑块厚度 如 IMT 而言是动脉粥样硬化进展的更 为敏感的标志物 4 已证实超声检测的 IMT 与组织病理检查有很好的一致性 5 IMT 的 正常值 0 85 mm IMT 1 5 mm 为粥样斑块形成 并根据斑块性质分为软斑 硬斑 混合性 斑块 如果颈动脉多处检出斑块 斑块面积 15 mm2 则对冠脉存在粥样硬化性狭窄有极大 的预测价值 大面积的钙化斑往往提示冠脉病变可能累计 2 支以上的血管 若斑块面积 15 mm2 冠状动脉可能不存在病变或病变较轻 6 IMT 与心脑血管疾病发病率有密切关系 许多 流行病学调查和大规模临床试验均提示颈动脉 IMT 及颈动脉斑块数量及面积可预测冠状 动脉病变程度 心脑血管事件和病死率 7 8 Holaj 等 9 研究提示颈动脉 IMT 与冠脉病变支数显著正相关 并对冠心病有较好的预测 能力 另外有研究表明斑块面积与冠心病的关系更为密切 斑块面积相对斑块厚度 如 IMT 而 言是动脉粥样硬化进展的更为敏感的标志物 10 Salonen 等 11 研究表明 与无动脉硬化 者比较 颈动脉粥样硬化患者发生急性心肌梗死的危险增加 3 倍 颈动脉 IMT 每增加 0 1 mm 急性心肌梗死的危险就增加 11 颈动脉超声尚能发现不稳定的透声斑块 对识别卒中的 极高危患者并进行早期干预具有重要意义 另有学者研究发现 尽管颈动脉 IMT 与冠状动 脉粥样硬化程度及严重性存在相关性 但是亦有研究表明二者相关程度较弱 12 导致这 种弱的相关性的可能原因有 动脉粥样硬化的进展扩散尽管能够导致临床事件的发生 但 并不一定导致管腔狭窄 狭窄只是动脉粥样硬化进展的一个晚期表现 目前认为导致临床 事件更为常见的原因是粥样斑块的特点而不是斑块所致的狭窄程度 已知 IMT 增厚与粥样 斑块形成是两个不同的病理过程 随访评估干预治疗效果颈动脉超声与冠状动脉造影比较 具有无创 价廉 可重复 测量可靠等特点 尤其适用于动态观察动脉粥样硬化的进展与 消退 13 14 1 4 IMT 局限性 虽然 IMT 作为冠状动脉粥样硬化的代表性标志物被广泛应用 但是该 指标亦存在问题 动脉粥样硬化是一种局部现象 主要病变存在于内膜 而 IMT 则假设动 脉粥样硬化沿血管长轴均匀分布 并主要反映中膜的变化 在常规测量 IMT 作为一诊断工 具应用于一级预防心血管危险因素分层及治疗措施的决定前 测量方法的标准化有待实现 15 另外 在制定 IMT 正常值时尚应考虑 1 超声探头的频率 2 与 IMT 相对应的血管 直径 16 3 增加的临床危险性等 2 脉搏波传导速度 2 1 脉搏波传导速度 Pulse wave velocity PWV PWV 是一个较为灵敏的评价动脉弹性 的指标 早期主要运用于血管生理学方面的研究 由于现代计算机技术在医学应用的飞跃发 展 给这一检测方法新的生命力 心脏将血液搏动性地射入主动脉 主动脉壁产生脉搏压力波 并 以一定的速度沿血管壁向外周血管传导 通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时 间和距离 可以计算出 PWV PWV 虽受年龄 血等因素影响 但在僵硬度增加的动脉 其 PWV 必然加快 因此 PWV 被认为是能准确反映动脉粥样硬化程度的早期指标 17 2 2 PWV 测定方法 采用专用的 PWV 自动检测装置 受试者取仰卧位 去枕平卧 双手手 心向上置于身体两侧 选择右侧颈总动脉和股动脉 或桡动脉 足背动脉 作为测量部位 沿动 脉的体表走行位置探察动脉搏动最明显处 将压力感受器置于颈动脉和股动脉 或桡动脉 足背动脉 搏动最明显处 测量这两点的体表距离输入计算机 将压力感受器置于原位置 启 动脉搏波传导速度测定装置 待屏幕显示的波形稳定 实时测定的变异率 5 0 后 点击确定 键 采集数据 每位受试者均采集 3 组数据 不同位置的脉搏波传导速度均各取平均值为最后 测定结果 2 3 PMV 的意义 PWV 能够很好地反映大动脉僵硬度 是评价主动脉硬度的经典指标 颈动脉 股动脉 PWV 的正常值 9 m s 踝臂 PWV 的正常参考值14 m s 者在 5 年的随访中 发生心脑血管事件的危险性增加 并 把 PWV 为 14 m s 作为评估危险分层和对冠心病病人识别的独立变量 PWV 降低意味着患 者预后的改善 因此改善动脉硬度应当是今后心血管疾病治疗的一个重要靶点 血管紧张素转 化酶抑制剂 他汀及正在研究中的胶原交联抑制剂具有改善动脉硬度的作用 非常值得研究 人员和临床医生关注 3 踝臂指数 3 1 踝臂指数 Ankle Brachial Index ABI ABI 是踝部动脉收缩压 踝压 与双侧肱动脉收 缩压 肱压 的最高值之比 它是诊断外周动脉缺血的最佳无创指标 23 并成为评价老年人 或糖病病患者无症状外周血管病变的重要指标 3 2 检测方法 ABI 测量可用连续波多普勒仪 手工触诊法 听诊器 应变容积描记法 同位素容积测量 经皮血氧测定和光传感器等多种技术测量肢体末端血压 但对 ABI 最为简 便而准确的测量则是采用连续波多普勒仪 患者取仰卧位 测量双侧前臂血压并取高值作肱 压 再以同侧 3 个踝动脉 胫前动脉 胫后动脉和腓动脉 和足背动脉中的最高收缩压作为踝 收缩压的最佳估计值 临床实践中常限于胫后动脉和足背动脉读数 最后用选定的踝压除 以选定的肱压 所得值为所选择踝压侧的 ABI 3 3 ABI 意义 ABI 研究应用早期主要集中于下肢外周血管疾病 Peripheral arteria disease PAD 是诊断 PAD 最准确的无创检查指标 由于对下肢血管病变研究的深入 ABI 与心血管 事件 中风 糖尿病的相关性日益受到重视 PAD 常与心脑血管疾病互为并存 有报道 20 60 的 PAD 患者并有冠心病 而脑血管病患者中有 40 50 有 PAD 24 ABI 是中 老年 PAD 患者发生心血管事件的强有力的预测因子 25 27 2003 年美国糖尿病协会指出糖尿病患者 ABI 诊断下肢血管病变的标准 ABI 0 91 1 30 为正常 0 71 0 90 为轻度闭塞 0 41 0 70 为中度闭塞 ABI 0 40 为重度闭塞 ABI 1 30 则动 脉钙化 28 Hooi 等 29 的为期 7 年的大样本研究 Thelimburg PAOD study 发现 在调整了 其他危险因素的影响后 ABI 0 95 不仅与非致命性心 脑血管事件具有相关性 而且也是总 病死率和心血管事件病死率的预测因子 美国的 ATP 已将 ABI 异常诊断的外周血管病变 定为冠心病等危症 第 5 次心脏协会指出 50 岁以上或冠心病危险中等或更高的个体应为 ABI 测量的适应证 而对 ABI 在正常范围内的下述患者 糖尿病大于 3 年以上病史者 血液 透析患者 间歇性跛行伴有下肢和脚趾颜色变紫者 症状与 ABI 不符患者 建议检查足趾血压 比值 足趾血压比值 脚趾的收缩压 上臂的收缩压 足趾血压比值正常值 0 6 0 6 0 4 之间 为轻 中度缺血 0 4 为重度缺血 目前的研究资料显示 ABI70 years of age J Aterioscler Thromb VaseBiol 2001 21 12 2046 2050 21 Laurent S Boutouyrie P Asmar R et al Aortic stiffness isan independent predictor of all cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients J Hypertension 2001 37 5 1236 1241 22 Akira Y Hirofumi T Tomio A Brachial ankle pulsewave velocity as a marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascularrick J Hypertens Res 2003 26 615 622 23 Ouriel K Peripheral arterial disease J Lancet 2001 358 9289 1257 1264 24 Rose SC Noninvasive vascular laboratory for evaluation ofperipheral arterial occlusive disease Part I2hemodynamic principles and tools of the trade J J Vasc Interv Radiol 2000 11 10 1107 1114 25 Zheng ZJ Sharrett AR Chambless LE et al Associations of ankle brachial index with clinical coronary heart disease stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis the Atherosclerosis Risk in Communities ARIC Study J Atherosclerosis 1997 131 115 125 26 Vogt MT McKenna M Wolfson SK et al The relationship between ankle brachial index other atherosclerotic disease diabetes smoking andmortality in oldermen and women J Atherosclerosis 1993 101 191 202 27 Sikkink CJ VanAsten WN Vant Hof MA et al Decreased ankle brachial indices in relation tomorbidity andmortality in patients with peripheral arterial disease J Vasc Med 1997 2 169 173 28 American Diabetes Association Peripheral arterial disease in people with diabetes J Diabetes Care 2003 26 12 3333 3341 29 Hooi JD Kester AD Stoffers HE et al Asymptomatic peripheralarterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and motality in a 7 year follow up study J J Clin Epidemiol 2004 57 3 294 300 30 Newman AB Shemanski L Manolio TA et al Ankle arm index as a predictor of cardiovascular disease andmortality in the Cardiovascular Health Study J Arterioscler Thromb Vasc Bio 1999 19 538 545 31 Criqui MH Fronek A Barrett Connor E et al The prevalence ofperipheral arterialdisease in a definedpopulation J Circulation 1985 71 510 515 32 Aronow WS Ahn C P