难治性高血压最新

难治性高血压的临床诊断思路,中南大学湘雅医院心内科Cardiology Section of Xiangya Hospital Central South University张赛丹 教授Prof. TianLun Yang,难治性高血压 （ Resistant Hypertension, RH ）,流行病学调查 原因,相关疾病 评估 治疗,定义,难治性高血压定义 （ Definition of Resistant Hypertension, RH ）,使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上 或至少需要4种药物才能使血压达标,RH约占高血压患者的20%30%常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险,难治性高血压 （ Resistant Hypertension, RH ）,相关疾病 评估 治疗,定义,流行病学调查,原因,难治性高血压的流行病学调查,ALLHAT研究：所有入选者中（？例） 34%的患者经过2种降压药物的治疗,血压仍控制不理想;约有27%的患者通过3种有效药物治疗,血压仍未能控制在140/90mmHg以下;大约有8%的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压;最终估计在所有入选者中大约有15%的患者可以归类于难治性高血压 （J Chin Hypertens,2002,4:393-404）,CONVINCE研究： 入选者都在55岁以上，同时合并至少一种心血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪3种药物联合治疗只有67%的入选者能够达到满意的血压控制率大约有18%的患者通过3种或3种以上的抗高血压药物治疗,血压仍未能降至正常范围 （JAMA,2003,289,2073-2082）,VALUE试验：入选者为50岁以上高血压人群,合并有多种心血管危险因素,以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择最终的结果表明约15%的患者接受3种或3种以上的降压药物治疗,血压仍控制不满意。 （Am J Hypertens,2003,16:544-548）,难治性高血压 （ Resistant Hypertension, RH ）,流行病学调查,相关疾病 评估 治疗,定义,原因,难治性高血压原因（Cause of RH）,Am J Hypertens 2003;16:925-930,假性抵抗 （Pseudoresistance）,不正确的血压测量 Improper BP measurement治疗方案不合理 Inadequate therapy剂量不足 Inadequate doses白大衣高血压 White coat hypertension: 20%30%依从性差 Poor adherence,药物原因 （Drug-Related Causes）,生活方式不科学 (Lifestyle Factors),NSAID减肥药 diet pills口服避孕药 oral contraceptives中药甘草 ephedra,肥胖 Obesity盐摄入过多 Excess sodium intake过量饮酒等 Excess alcohol intake,继发性原因（Secondary Causes）,阻塞性睡眠呼吸暂停症 Obstructive sleep apnea 肾动脉狭窄 Renal artery stenosis 慢性肾脏疾病 Chronic kedney disease 主动脉缩窄 Aortic coarctation,嗜铬细胞瘤 Preochromocytoma库欣综合征 Cushing disease醛固酮增多症 Aldosteronism （20%以上）,继发性原因（Secondary Causes）,难治性高血压 （ Resistant Hypertension, RH ）,流行病学调查,评估 治疗,定义,原因,相关疾病,相 关 疾 病,1肾实质病变（1）血肌酐升高（男性1.3mg/dl 女性 1.1mg/dl ）（2）颜面或脚部水肿（3）尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型（4）肾萎缩(对称性）,相 关 疾 病,2. 肾血管疾病（1）30岁以下或55岁以上突然发生的高血压（2）3 级高血压（3）ACE抑制剂诱发氮质血症（4）腹部血管杂音，尤其在舒张期（5）连续性上腹部杂音（6）50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病 （颈动脉、冠状动脉、外周动脉）（7）单侧小肾脏,相 关 疾 病,3. 嗜铬细胞瘤（1）间断性症状发作（2）头痛、心悸、苍白、出汗（3）血压极不稳定（4）3 级高血压（5）精神刺激或药物使血压升高（6）肾脏上部或中腹部包块（7）肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应差,相 关 疾 病,4. 柯兴综合症（1）躯干肥胖、满月脸、多毛症（2）典型紫色皮肤、细纹（3）肌肉无力、疲乏（4）血糖增高（5）闭经、性欲丧失（6）自发性骨折,相 关 疾 病,5. 主动脉缩窄（1）下肢脉搏减弱（2）两上肢和下肢血压不对称（3）收缩期杂音（4）肋间动脉连续性杂音（5）胸部X线三征,难治性高血压 （ Resistant Hypertension, RH ）,流行病学调查,治疗,定义,原因,相关疾病,评估,评 估,1. 常规检查：（1）尿常规 （2）血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）（3）血钾、肌酐、尿酸 （4）ECG、眼底检查（5） 超,评 估,2. 动态血压： 国内动态血压正常值的参考标准：（1） 24小时平均值130/80mmHg（2）白天135/85mmHg, 夜间 25为可疑 ARR 50诊断可能性较大 ARR 30且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可达90%,特异性为91% 证实试验： 盐负荷试验 ACEI试验 血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST),难治性高血压 （ Resistant Hypertension, RH ）,流行病学调查,治疗,定义,原因,相关疾病,评估,RH的治疗,针对血浆中高血压相关血管活性物质异常针对血管重塑针对高血压相关情况针对高血压靶器官损害选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，逆转血管重塑，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险,1. 防治高血压的非药物措施,减轻体重 BMI：20-24合理膳食 限制钠盐每人每日6克，减少脂肪占总热量的30%以下， 增加蔬菜、水果和鲜奶增加及保持适当体力活动，保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒：男性每日饮酒精量不超过25克，女性则减半量并消除其他导致顽固性高血压的因素,2. 降压药物治疗,（1）原则： 较小的有效剂量 最佳疗效 不良反应最小 逐步增加剂量 最好一天一次给药 长效药物（持续24小时 增加依从性 低剂量单药治疗 两种或多种降压药物联合治疗,2. 降压药物治疗,（2）主要的降压药物利尿剂阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,JNC8具有“四最”之称,耗时最长的指南；,最精简的指南；,最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南,回顾最多循证证据的指南,JNC8的意义,1、何时开始降压治疗？ 指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。 但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（140/90 mm Hg ）仍然有效。 血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。,2、血压治疗目标值是多少？ JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作,对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,12/16/2017,3、高血压治疗起始用药如何选？JNC8指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8九大推荐意见表,基于证