生命体征的异常护理

生命体征的 评估及异常 的护理,生命体征 vital signs,体温 body temperature脉搏 pulse呼吸 respiration血压 blood pressure,为什么要测量生命体征？,是机体内在活动的一种客观反应是评价生命活动质量的重要征象是护士评估患者生理状态的基本资料,第一节 体温的评估与 异常的护理,体温（ temperature） 是指机体内部的温度，是机体新陈代谢和骨骼肌运动产生热量的结果。,概念,体表温度（shell temperature）：是指身体表层的温度可受环境、衣着情况的影响。,临床上所指的体温是指机体内部的温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近机体内部的温度。,大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用,体温,基础代谢食物特殊动力肌肉活动,辐射传导对流蒸发,皮肤散热呼吸散热排泄散热,节调的温体,一、体温的评估,正常体温,口温 36.337.2 平均值37 肛温 36.537.7 平均值37.5 （比 口温高0.3 0.5 ）腋温 36.037.0 平均值36.5（比口 温低0.3 0.5 ）,影响体温的因素,昼夜,年龄,性别,饮食,运动,情绪,环境,性别,环境,1、生命体征？2、体温的概念？3、体温的正常值？4、正常体温的生理变化？,你知道吗？,异常体温的观察,体温过高体温过低,体温过高hyperthermia,体温过高（发热）由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围；腋温37，或口温37.5；肛温38一昼夜温差波动1称为发热。,体温评估,引起发热的原因,感染性发热 临床上最常见(病原微生物，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起）非感染性发热 中枢性发热（中暑、脑外伤） 吸收热（大面积烧伤、内出血） 变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应） 内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢）,以体温升高程度分类(口温)低热 37.5 37.9中度热 38 .0 38.9高热 39 .0 40.9超高热 41.0及以上,临床分度,发热过程,体温上升期骤升 数小时 如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等 渐升 数小时 数天 如伤寒等 临床表现 畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏不适，有时伴寒战护理：保暖、给予热饮,高热持续期产热 = 散热临床表现 皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快、 食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、便秘 口干、尿少、谵妄、昏迷 护理 对因，物理或药物降温,较高,体温下降期骤降 数小时 如大叶性肺炎、疟疾等 骤降者易出现虚脱或休克现象 渐降 数天 如伤寒、风湿热等 临床表现 大量出汗、皮肤潮湿、偶尔有脱水现象护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情,伴随症状,淋巴结肿大 肝、脾肿大 皮疹 关节肿痛,诊断：体温过高,热型,概念: 将不同时间内所测得患者的体温绘制在体温单上，各点相互连接所构成的体温曲线称热型常见热型： （1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热,常见热型 （1）稽留热,39 40左右数日至数周波动范围不超过1常见：急性传染病如肺炎、伤寒等,常见热型 （2）弛张热,体温在39 以上24小时波动在1 以上最低体温高于正常常见：败血症、风湿热等,常见热型 （3）间歇热,体温骤升39 以上数小时或更长时间下降至正常或以下间歇反复发作高热与正常体温交替出现常用：疟疾等,常见热型 （4）不规则热,体温变化不规则持续时间不定常见：流感、肿瘤发热等,体温过低(hypothermia),分度轻度：3235中度：3032重度： 30 瞳孔散大，对光反射消失。致死温度 2325,定义：指机体低于正常温度。 当温度低于35.0以下时，称体温不升。,体温过低,原因： 体温调节中枢异常：受损、发育未成熟如脑外伤 脊髓损伤、药物中毒等 产热减少：营养不良、内分泌疾病如甲减。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。 常见：早产儿、重度营养不良、极度衰竭的患者 是一种危险信号，提示疾病的严重程度及不良预后。,体温过低,临床表现： 寒战，体温不升， 皮肤苍白， 血压下降 脉搏细弱，心率呼吸慢， 反应迟钝，尿量减少， 意识障碍，昏迷等。,1、发热的临床分度2、发热的临床过程3、热型4、体温过低的常见疾病,你知道吗？,二、异常体温的护理,体温过高的护理体温过低的护理,体温过高的护理,目标护理措施1、观察 2、降温 3、保暖 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适 6、安全护理 7、心理护理 8、健康教育,（1）观察,每隔4h测体温一次，正常3d后，2次/d。面色、R、P、BP异常的处理,物理降温局部冷疗：冷毛巾、冰袋、化学制冷袋全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴,药物降温 对年老体弱及心血管疾病者，注意药物的剂量，防止虚脱,降温措施后30min后测量体温,（2）降温,（4）补充营养和水分,食物 低脂高蛋白高维生素水 2500-3000ML补液 补充水分、电解质和营养物质,（3）保暖 （寒战 室温 穿衣等）,（5）促进患者舒适,休息,口腔护理,皮肤护理,（6）安全护理 保护具（7）心理护理 （ 关心 解答 满足 缓解）（8）健康教育 方法,病历：王，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2000年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T 39.9，出汗多并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？,高热患者的护理,患者因急性粒细胞性白血病于2000年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，12月27日晚，患者突发高热，T 39.9，伴有抽搐，感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？,观察病情,降温,维持水电平衡,补充营养,预防并发症、增进舒适,加强心理护理,体温过高：,体温过低的护理,目标 护理措施评估 ：收集资料 原因观察：生命体征 每小时1次（至少）保暖：热饮、环境温度（24 ） 。 心理护理健康教育：方法,体温 过高 的护理,你知道吗？,三、体温计种类与构造,玻璃汞柱式体温计（玻璃水银体温计）电子数字式体温计可弃式化学体温计,体温计种类与构造,玻璃汞柱式体温计（最常用）口表、肛表、腋表,体温计种类与构造,电子数字式体温计,体温计种类与构造,可弃式化学体温计,体温的测量,工具 玻璃水银体温计,清点、检查体温计,选择正确方法和避免影响测量值的活动,精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者-不宜用口表腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者-不宜用肛表,实施,1、口腔测温法部位：舌系带两侧的舌下热窝 时间：3min,2、腋下测温法部位：腋窝深处 时间：10min,3、直肠测温法部位：肛门内34cm 时间：3min,体温测量的注意事项,1、不宜测口温2、不宜测肛温3、意外的处理4、防测量不准5、体温与病情不符,各种测量 体温的 方法及 注意事项,你知道吗？,体温计的清洁消毒“二消毒一清洗” 消毒液浸泡5min 清水冲净擦干 35 消毒液浸泡30min 冷开水冲净擦干备用消毒灵 2000mg