蛛网膜下腔出血的护理

,第三军医大学大坪医院神经内科三病区,护理教学查房,蛛网膜下腔出血病人的护理,时 间：2012年12月06日地 点：A区16楼主 持 人：钟代曲 责任护士：何丹参加人员：护理教研室林正红老师 护理教学专家 本科室护士及护生,主要内容,一、病例资料二、疾病相关知识三、护理问题四、查房情况小结,一、病例资料,1、病史汇报 患者周邦均，女性，47岁，因“头痛、头昏2天”于2012.12.02门诊以“蛛网膜下腔出血”收入院，专科查体：神志清楚，回答问题切题，双侧瞳孔等大正圆约3mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征（+），四肢肌力、肌张力正常。测T36.5C、P60次/分、R20次/分、BP152/60mmhg，精神、食欲、睡眠差，小便正常，大便未解。 既往史：有“甲亢”病史10余年，已治愈； “十二指肠溃疡”病史10余年，偶有胃部不适。,2、治疗方案,医嘱予一级护理，下病危，测全脑征1/6h，心电监护，间断吸氧，对症支持治疗。,减轻脑水肿甘露醇、呋塞米 预防血管痉挛尼莫地平 预防消化道溃疡泮托拉唑钠 改善循环奥拉西坦 止血氨基乙酸 清除自由基、保护脑细胞依达拉奉,3、检查结果,院外头颅CT提示：蛛网膜下腔出血；2012.12.3CT检查提示：蛛网膜下腔出血并破入脑室；双侧额颞部硬膜下积液；双侧颈内动脉后交通段小锥样突起；左侧颈总动脉起始部少许纤维软斑块，血管腔轻度狭窄2012.12.3腰椎穿刺提示：脑脊液呈暗红色，初压：200mmH2O。实验室检查红细胞22.4 10-9/L 白细胞0.01610-9/L。胸片提示：心脏增大。心电图：窦性心动过缓。,2012.3抽血检查提示：,红细胞 3.1410-9/L 血红蛋白 106 g/L D-二聚体测定 368 ug/L 凝血因子 168.6 % 血糖 7.43 mmol/L 糖化血红蛋白 6.2 % 总蛋白 57.1 g/L 白蛋白 33.1 g/L,1、颅脑结构,二、疾病相关知识,颅脑结构,2、蛛网膜下腔出血概念,由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。,蛛网膜下腔出血（SAH）,（三）,外伤性SAH,（一）,原发性SAH,（四）,自发性SAH,继发性SAH,（二）,3、出血类型,4、常见病因与诱因,1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形：先天发育异常。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。5.诱因：情绪激动、过分用力等。,血液,蛛网膜下腔,沉积脑池部分脑池,刺激血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。,痛觉敏感结构,剧烈头痛,5、病理生理,脑压急剧升高,高颅压表现,SAH的临床表现,年龄,起病急骤,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识与精神症状,5、临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直(2)克尼格氏 布鲁辛斯征,1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2. CT :确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影,CT检查,6、辅助检查,辅助检查,1.绝对卧床休息,2.控制血压,7、治疗,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,三、护理问题,现存护理问题：P1.舒适度改变头痛、头晕（首优）P2.有再出血的危险（中优）P3.营养失调:低于机体需要量（次优）P4.生活不能受限（次优）P5.SAH相关知识缺乏（次优）P6.便秘（次优）P7.睡眠形态紊乱（次优）,潜在护理问题：P8.有治疗缺失的危险P9.有皮肤完整性受损的危险P10.有情绪改变的危险 P11.有发生坠积性肺炎的危险P12.有坠床、跌倒的危险P13有窒息的危险P14有电解质紊乱的危险P15有发生脑疝的危险P16有发生废用综合征的危险,护理问题,P1.舒适度改变头痛、头晕（2012.12.2）相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 护理目标：患者感觉舒适护理措施：评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。卧床休息，抬高头部l53O度，采取舒适体位；保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。效果评价：疼痛评分由6分降至2分，患者感觉舒适（2012.12.6）,护理问题,P2.有再出血的危险（2012.12.2）相关因素：与颅内血管破裂有关。护理目标：避免再出血发生。 护理措施：避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。观察全脑征情况及头痛情况。效果评价：无再出血征象（2012.12.6）,护理问题,P3. 营养失调:低于机体需要量（2012.12.2）相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。 护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。护理措施：评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。（2012.12.4）进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。,护理问题,护理问题,P4.生活自理受限（2012.12.2）相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。护理目标：生理需要得到满足。 护理措施：告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。效果评价：患者生理需要得到满足（2012.12.6）,P5.SAH相关知识缺乏（2012.12.2）相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。 护理措施：评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；按计划进行疾病知识宣教；了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。（2012.12.6）,护理问题,P6.便秘（2012.12.4） 相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关。护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 。护理措施顺时针腹部按摩每日4-5次。鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价：患者在开塞露辅助下排便一次。（2012.12.5）,护理问题,P7.睡眠形态紊乱（2012.12.3） 相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好 。护理措施观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠7小时左右。（2012.12.5）,护理问题,P8.有治疗缺失的危险（2012.12.2） 相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效 。护理措施根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。严密观察治疗效果，及时反馈信息。效果评价：患者治疗完成及时，效果好。（2012.12.5）,护理问题,护理问题,P9.皮肤完整性受损的危险 （2012.12.2） 相关因素：与活动障碍和长期卧床有关护理目标：患者皮肤保持完好护理措施： 加强翻身拍背1/1-2小时，按摩受压部位皮肤； 保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床； 做好各项基础护理，保持皮肤清洁； 保障营养充足，保持皮肤弹性。效果评价：患者皮肤完好。（2012.12.6）,P10.有情绪改变的危险 （2012.12.2） 相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题护理措施： 责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪； 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 ，对患者的需求给予合理满足；鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。（2012.12.6）,护理问题,P11.有发生坠积性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。护理措施：教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；给患者正确拍背1次/2-3小时；注意保暖，避免受凉。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。（2012.12.6）,护理问题,护理问题,P12.有坠床、跌倒的危险相关因素：与头痛、头昏有关。护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意