11年高血压、糖尿病工作计划

20122012 年高血压和年高血压和 2 2 型糖尿病患者管理型糖尿病患者管理 项目工作计划项目工作计划 1 1 工作目标工作目标 1 建立健全符合我镇在经济社会发展水平的全镇慢性 病管理系统 通过实施基本公共卫生服务高血压 2 型糖尿 病患者管理项目 对城乡居民的慢性病及相关危险因素实 施干预措施 减少主要健康危险因素 有效预防和控制高 血压 糖尿病等慢性病 2 对明确诊断的高血压 糖尿病等主要慢性非传染性 疾病城市建档率达 85 以上 农村达 65 以上 对明确诊断 的高血压 糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达 到 85 以上 对明确诊断的高血压 糖尿病等主要慢性非传 染性疾病农村管理率达到 35 以上 城市管理率达到 55 以 上 2 2 主要任务主要任务 一 高血压患者管理 根据 高血压患者管理服务规范 对辖区内 35 岁及以 上高血压患者进行规范管理 1 高血压患者筛查途径为 对 35 岁及以上居民每年首 诊测血压 居民诊疗过程测量血压 健康体检及高危人群 筛查中测量血压 通过宣传教育让患者主动与城乡基层医 疗卫生机构联系 居民健康档案建立过程中询问等 2 建立高血压患者健康档案 建立高血压患者健康档 案 按要求对高血压患者进行体检 咨询 随访与健康干 预等 将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记 实现档案的规范化管理 加强城乡基层医疗卫生机构对高 血压患者登记的规范化管理 实现工作流程制度化 登记 资料规范化 达到全国高血压登记规范要求 在旗疾病预 防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖 区高血压登记数据质量进行评估 上报到期疾病预防控制 中心 在对高血压患者实施健康管理过程中 要用好用活 健康档案 不断充实和丰富健康档案内容 3 高血压患者管理 对确诊的高血压患者 城乡基层 医疗卫生机构每年要提供至少 4 次面对面随访 每次随访 要询问病情 开展血压测量等检查和评估 开展用药 饮 食 运动 心理等健康指导 4 高血压患者健康检查 高血压患者每年至少进行一 次健康检查 可与随访相结合 内容包括血压 体重 随 机血糖 指血 测量 一般体格检查和视力 听力 活动 能力的一般检查 有条件的机构建议增加血常规 尿常规 血脂 心电图 肝功能 胸部 X 片 超 认知功能和情 感状态的初筛检查 二 2 型糖尿病患者管理 根据 2 型糖尿病患者管理服务规范 对辖区内 18 岁 及以上 2 型糖尿病患者进行规范管理 1 2 型糖尿病患者发现 发现途径为 健康体检及高危 人群筛查检测血糖 建议高危人群每年至少测量一次血糖 通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系 人群居民健康档案建立过程中询问 2 2 型糖尿病患者登记与建立健康档案 建立 2 型糖尿 病患者健康档案 按要求对 2 型糖尿病患者进行体检 咨 询 随访与健康干预等 将相关信息与活动记录在居民健 康档案中进行登记 实现档案的规范化管理 城乡基层医 疗卫生机构每年要提供至少 4 次面对面随访 每次随访要 询问病情 进行空腹血糖和血压测量等检查和评估 开展 用药 饮食 运动 心理等健康指导 旗疾病预防控制中 心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区 2 型糖尿病 登记数据质量进行评估 并上报到期疾病预防控制中心 在对 2 型糖尿病患者实施健康管理过程中 要用好用活健 康档案 不断充实和丰富健康档案内容 3 健康检查 2 型糖尿病患者每年至少进行四次健康检 查 可与随访相结合 内容包括 血压 体重 空腹血糖 指血 测量 一般体格检查和视力 听力 活动能力的 一般检查 有条件的地区建议增加血常规 尿常规 血脂 心电图 肝功能 胸部 X 片 腹部 超