急性心肌梗死护理1

急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction) 内三 杨爱霞,心肌梗死（MI）,心肌缺血坏死。冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰,病因和发病机制,基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断2、心排出量骤降 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加4、血液粘附性增高,病理,一、血管病变血管狭窄75%以上，单支或多支,心肌病变,冠脉闭塞2030分钟少数坏死12小时心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润68周瘢痕愈合全层坏死透壁性心梗Q波梗死5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。,5、低血压和休克表现：疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张,6、心力衰竭原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降,三、体征,1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征,实验室和其他检查,一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波病理性Q波坏死ST段抬高呈弓背向上型 损伤T波倒置缺血,右上肢红色导联线左上肢黄色导联线左下肢绿色右下肢黑色（零线）,肢体导联电极颜色,胸前导联,2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时2天：病理性Q波，逐渐加深， R波减低数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波 平坦、倒置数周数月：T波倒置呈“V”形,心梗ECG定位,前间壁： V1V3前侧壁： V5V7，AVL广泛前壁：V1V5下壁： ，AVF高侧壁： ，AVL正后壁： V7V8,二、放射性核素：TC坏死心肌结合热点TI与正常心肌结合冷点四、实验室检查：1、WB 游离脂肪酸增高2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高,三、UCG,作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤,心肌标记物及动态改变*,急性冠脉综合征-冠脉造影,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂心包积血、压塞，死亡间隔穿孔3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞,4、室壁瘤临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常,5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应,治疗,原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止猝死,一般治疗,休息吸氧监测阿司匹林,解除疼痛,治疗要点,解除疼痛度冷丁 50100mg 肌注吗啡 510mg 皮下注射可待因 3060mg硝酸甘油中医药再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,溶栓禁忌症,1、出血倾向2、年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史,三、再灌注治疗代表药物：第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 （r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）,再通指标,一、直接指标 冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（14小时）四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜,2、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）,适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA溶栓失败后延迟性PTCA2周内择期PTCA三月内,治疗要点,消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗,抗凝疗法受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法,护理评估,病史,患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料,身体评估,意识状态生命体征心脏听诊,实验室及其他检查,常用护理诊断/问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。,护理措施及依据,疼痛：胸痛,休息给氧维持静脉通路监测,饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理,药物不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,自理能力缺陷,加强宣教生活护理心理支持,活动无耐力,制定合理的活动计划解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练活动时的监测,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一个运动水平。,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,有便秘的危险,了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施,潜在并发症：心律失常、心力衰竭,保持大便通畅:,腹部按摩,评价,病人疼痛症状减轻或消失。知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。,评价,能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。,其他护理诊断/问题,恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。焦虑 担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。,健康指导,饮食调节 戒烟 心理