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1 2013 年第四季度医疗质量检查情况通报年第四季度医疗质量检查情况通报 四季度 有院长原天平 业务副院长郜春龙先后六次带队深 入各科室进行医疗质量检查 发现日常医疗活动中存在不少问题 为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正 现将检查结果通报如 下 一 医疗质量中存在的共性问题医疗质量中存在的共性问题 一 病历中的问题病历中的问题 1 电子病历打印存在个别病历不能实时打印 2 病历及病程书写不及时 病程记录中病情及辅助检查结 果不进行分析 3 科主任查房记录太简单 科主任查房所讲内容没有进行 认真记录 主要指疑难 危重病人 没有反映出科主任查房的 意义和价值 有的病历中没有科主任查房记录 4 医患沟通不到位 医患沟通书填写不全 5 个别科室化验单异常未用红笔进行标记 6 用药 检查仍存在不合理现象 二 三级医师查房制度执行差 二 三级医师查房制度执行差 个别病历未体现出三级医师查房 从而影响了整体医疗水 平的提高 三级查房质量不高 无实质内容 三 三 危重 疑难 死亡病例讨论记录不祥危重 疑难 死亡病例讨论记录不祥 很多危重 疑难 死亡病例讨论流于形式 最后讨论结果总 2 结性不强 有的内容和病历中记录不符合 还有部分未讨论 四 四 质控活动及记录情况质控活动及记录情况 全院大多数科室质控小组活动没有实质内容 有的科室虽有 质控记录 但内容虚假 不是实际操作以后的记录 所以质量 控制了 而医疗质量却没有提高 仍在原地踏步 二二 各科医疗质量中的个性问题各科医疗质量中的个性问题 一 内科 1 有的病历首次病程记录和大病例入院 7 8 天还空缺 2 个别病历中有不规范术语如 讲话欠利 等 3 有的病历住院 9 天仍无主任查房 4 有的危重病人无讨论 记录 二 外科 骨科 1 住院期间异常辅助检查 不复查 2 手术记录简单 术中情况记录不细致 3 在病程中换药记 录缺如 4 病历中辅助检查报告单排列顺序零乱 5 手术安 全核查表 手术风险评估表手术医师未签字 6 住院时间长的 病人无阶段小结 三 妇产科 1 首次病程中病史不详细 体格检查不细 致 2 医嘱中下病危 但无病危病例讨论记载 3 医嘱中药 品使用商品名 四 辅助科室 普遍存在问题是就诊病人登记项目不全 报告单双签名执行的不好 个别报告单书写不规范 三 整改措施三 整改措施 各科室将
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