山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作考核标准(试行)

山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作考核标准 试行 山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作考核标准 试行 项项 目目内内 容容标标 准准 分分 值值 检查方法及项目扣分分值检查方法及项目扣分分值 实得实得 分分 扣分原因扣分原因 传染病及突发公共卫生事件领 导小组健全 10 查阅领导小组成立文件 会议记录等 无领导小组扣 10 分 重点传染病及突发 公共卫生事件领导 小组和专家队伍建 设 20 分 成立重点传染病病种和突发公 共卫生事件救治专家组 10 查阅专家组成立文件 包括霍乱 人 禽流感 突发公共卫生事件领导小组 诊断和救治专家组等 每缺少一个专 家组扣 2 分 院领导对传染病防治和突发公 共卫生事件的有关文件有签阅 有批示 15 随机抽查本年度上级下发与传染病防 治和突发公共卫生事件有关的文件 5 份 查看院领导批示 每缺少一份文 件扣 3 分 查阅文件目录见附件 上级有关文件运转 管理 贯彻落实情 况 30 分 有关部门积极贯彻落实上述文 件 15 随机抽查本年度上级下发与传染病防 治和突发公共卫生事件有关的文件 5 份 查看院内有关部门落实情况材料 每缺少一项落实扣 3 分 制定行之有效的传染病防治工 作制度 40 查阅医院内部传染病工作制度 传染 病报告 传染病防治知识培训 传染 病网络直报管理 传染病疫情报告奖 惩 网络直报工作人员职责 突发公 共卫生事件管理 预检分诊 医院感 染管理等制度 缺一项制度扣 5 分 制定制度不结合实际每项制度扣 3 分 扣完为止 一 组织管一 组织管 理 理 100100 分 分 制度及流程建设 50 分 完善传染病防治工作流程 10 传染病报告流程不健全 不执行扣 5 分 管理流程不健全扣 5 分 医院传染病防治知识培训有年 度计划 有总结 10 查看上一年度总结和本年度计划 缺 少总结或计划每项扣 5 分 对 传染病信息报告管理规范 和 头发公共卫生事件相关信 息报告管理规范 进行全员培 训 6 查阅培训 签到簿 教材 培训记录 或答题考卷 每缺一项扣 3 分 扣完 为止 人禽流感 不明原因肺炎病例 监测全员培训 培训率 90 6 查阅签到簿 教材 培训记录或答题 试卷 每缺一项扣 3 分 扣完为止 培训率90 6 查阅签到簿 教材 培训记录或答题 试卷 每缺一项扣 3 分 扣完为止 培训率90 6 查阅签到簿 教材 培训记录或答题 试卷 每缺一项扣 3 分 扣完为止 培训率90 6 查阅签到簿 教材 培训记录或答题 试卷 每缺一项扣 3 分 扣完为止 培训率85 分 50 采取现场问卷 各地可根据当地重点 传染病控制要求自拟题目 调查的 方法 随机抽查医护人员 5 名 了解 传染病防治知识知晓情况 每 1 人 85 分扣 10 分 三 感染性三 感染性 疾病科建设疾病科建设 及相关传染及相关传染 预检分诊制度落实 60 分 制定符合医院实际情况的预检 分诊制度 5 现场检查预检分诊设置 查阅分诊 隔离 消毒及防护措施制度 每缺一 项扣 1 分 扣完为止 感染性疾病科标识明确 相对 独立 通风良好 流程合理 具有消毒隔离条件和必要的防 护用品 5 查看现场 每缺一项扣 1 分 扣完为 止 平时对重点传染病进行分诊 在应急状态下对特定疾病进行 分诊 5 查阅有关记录 登记 平时状态分值 2 分 应急状态分值 3 分 扣完为止 感染性疾病科病人就诊记录齐 全 诊断为传染病的按照规定 报告 20 查阅相关登记 记录 每减少一例病 人扣 3 分 相关记录每缺一项扣 3 分 扣完为止 针对重点传染病预检分诊工作 有询问提纲 有分诊记录 所 有感染性疾病病人到感染性疾 病科就诊 20 查阅有关记录 登记 询问提纲分值 10 分 分诊记录分值 5 分 就诊情况 分值 5 分 非传染病病房不收治传染病病 人 5 查阅非传染病病房出入院登记等资料 每发现一例传染病病人扣 2 分 扣完 为止 二级及以上综合医院发热门诊 或肠道门诊的挂号收费室 候 诊区和诊疗室 隔离观察室 检验室 药房 或药柜 专 用卫生间等 6 室齐全 流程合 理 按时开诊 20 现场查看呼吸道发热门诊或肠道传染 病门诊设置 流程和有关材料 每缺 一项扣 4 分 扣完为止 病诊治 如病诊治 如 无感染性疾无感染性疾 病科查传染病科查传染 病病房 病病房 100100 分 分 呼吸道发热门诊或 肠道传染病门诊建 设 根据检查季节 分别检查呼吸道或 肠道门诊 40 分 设置流程合理 分设病人专用 出入口 医务人员专门通道 设有污染 半污染和清洁区 三区划分明确 相互无交叉 有醒目标志 按时开诊 20 现场查看呼吸道发热门诊或肠道传染 病门诊设置情况 每一项不符合要求 扣 5 分 扣完为止 传染病疫情报告和 管理 40 分 网络直报有专人负责 专用设 备 网络直报运转正常 落实 疫情登记和自查制度 40 现场查看和查阅有关材料每一项不符 合扣 10 分 扣完为止 门诊登记资料完整 性 如用电子病例 也可 20 分 门诊登记病例登记的 9 个基本 项目 姓名 性别 年龄 职 业 住址 病名 初步诊断 发病日期 就诊日期 初诊和 复诊九项基本内容 各项目均 完整 20 查看最近一个月门诊日志 从中抽取 10 个病例 9 个基本项目每缺一人项 扣 2 分 扣完为止 传染病报告率 40 分 传染病病例不得有漏报现象 发生 40 从内科 儿科 皮肤科 感染性疾病 科 妇科门诊各抽取本年度的 5 例 共 25 例 乙 丙类传染病病例 与 传染病报告卡及网络直报系统进行核 对 每漏报 1 例扣 20 分 漏报 2 例不 得分 扣完为止 传染病报告及时率 20 分 传染病疫情报告及时率达到 95 以上 20 核对是否漏报的同时 记录诊断日期 与报告日期 用两个时间之差进行判 断 判断标准时间间隔 24 小时 每例 报告不及时扣 3 分 扣完为止 报告卡录入准确率 20 分 传染病报告卡网络录入必须与 传染病报告卡符合并不得有逻 辑错误和分类错误 20 抽查 10 张传染病疫情卡片 与网络直 报信息核对 每张不符合要求的卡片 扣 3 分 扣完为止 疾控机构指导意见 落实情况 20 分 落实疾控机构提出的网络疫情 报告中出现重卡 逻辑错误等 相关问题意见 20 查看改正情况 每次不及时落实扣 3 分 扣完为止 四 传染病四 传染病 信息管理信息管理 210210 分 分 网络直报运转情况 30 分 每周都有传染病报告 30 查看上年度网络直报系统记录 每缺 一周病例报告扣 2 分 扣完为止 传染病疫情信息利 用 20 分 每天查看网络直报反馈栏 对 相关信息做出安排部署 20 查看最近 2 个月记录 不按规定查看 反馈栏扣 5 分 有关信息不作处理 不落实一次扣 10 分 扣完为止 不明原因肺炎病例 监测情况 25 分 及时上报不明原因肺炎病例 25 从本年度呼吸内科病房中找出 10 例诊 断为肺炎的病例 若不足 10 例 有几 例算几例 根据不明原因肺炎诊断标 准判定是否为不明原因肺炎 如果符 合 查看是否进行了报告 对照传染 病报告卡及网络直报系统相对照 查 看漏报及报告时限 每漏报 1 例不明 原因肺炎病例扣 10 分 漏报 2 例本项 不得分 报告卡填写不完整每例扣 1 分 扣完为止 流感监测原始登记表每日进行 登记 登记规范 完整 10 抽查监测季节期间 2 周流感样病例数 原始登记表 每缺一天扣 5 分 登记 不规范扣 2 分 扣完为止 流感监测原始登记表和流感监 测报表合计数字必须相符合 5 抽查两周的流感监测报表与原始登记 表核对 每一周不符合扣 5 分 门诊日志登记的流感样病例数 与原始登记表或周报表必须相 符合 5 抽查监测季节期间两周的流感监测门 诊 儿科 内科 急诊 门诊日志 分别计算两周的流感样病例 发热 体 温 38 伴咳嗽或咽痛之一者 每 一周不符合扣 5 分 流感监测 省级流 感监测医院监测情 况 按照 山东省 流感监测实施方案 和 全国流感 人禽 流感监测方案 非省级监测医院 不得分总分进行标 化 25 分 非感染性疾病科门诊接诊流感 样病例要转诊到感染性疾病科 5 查阅门诊日志 出入院登记等记录 发现 1 例流感样病例未转诊到感染性 疾病科扣 2 分 扣完为止 五 重点传五 重点传 染病防控染病防控 200200 分 分 结核病管理 50 分 制定结核病登记报告制度 转 诊制度 报告登记 转诊记录 齐全 10 抽查感染性疾病科 呼吸内科 放射 科 结核病登记报告制度 转诊制度 和转诊记录 随机抽取 5 名病例的转 诊情况 每一例登记记录不完整扣 2 分 扣完为止 严格执行结核病转诊制度 规 范收治结核病病人 30 非定点医院发现结核病人未按规定转 诊 每一例扣 5 分 扣完为止 定点 医院不规范治疗结核病人 每一例扣 5 分 扣完为止 结核病病例诊断符合率 100 10 抽查 5 例诊断为肺结核病例 结合结 核病专报系统进行比较 诊断正确的 得满分 1 例不正确扣 5 分 扣完为止 建设具有艾滋病病毒抗体初筛 实验室资质的检验室 对住院 手术患者规范开展艾滋病病毒 抗体监测 40 查看实验室认可证明 实验室 SOP 文 件 设备 试剂 艾滋病实验室无认 可扣 40 分 抽查本年度连续 10 天普 外科住院手术病人 10 名的病历及化验 单 此段时间病人数不够 时间顺延 每缺一例艾滋病筛查扣 5 分 艾滋病 病毒抗体初筛实验试剂药准字号 不 符合要求扣 20 分 扣完为止 艾滋病防治 50 分 制定符合医院实际情况的艾滋 病职业暴露处理方案 10 查阅医院文件 无职业暴露处理方案 扣 10 分 职业暴露处理方案不切实际 扣 5 分 医院应设立规范的具有资质的 新生儿预防接种室 10 现场查看接种室 资质证 无接种室 扣 5 分 无资格证扣 5 分 新生儿首针乙肝疫 苗 卡介苗接种工 作 25 分 无禁忌症新生儿乙肝疫苗首针 和卡介苗接种率达 95 以上 5 现场查看本年度妇产科新生儿出生登 记本 随机抽取 30 名新生儿 并与乙 肝疫苗接种登记薄或三联单和卡介苗 接种登记簿核对 计算乙肝疫苗首针 和卡介苗接种率 每苗接种率低于 95 扣 3 分 扣完为止 无禁忌症及时接种率达 90 以 上 5 现场查看本年度妇产科新生儿出生登 记本 随机抽取 30 名新生儿 并与乙 肝疫苗接种登记薄或三联单和卡介苗 接种登记簿核对 计算乙肝疫苗首针 和卡介苗及时接种率 每苗及时接种 率低于 90 扣 3 分 扣完为止 预防接种三联单 疫苗运转记 录 接种登记和出生登记等记 录完整 5 查阅接种与管理登记 有 1 项不符合 要求扣 2 分 扣完为止 当地危害严重传染 病 25 分 医院应落实首诊负责制 对医 务人员进行传染病防治知识培 训 通报传染病疫情 25 抽查门诊医生 5 人 现场问答 每人 回答一个问题 不知晓当地危害严重 传染病的名称 此处当地危害严重传 染病指上一年度当地发病人数居前三 位的传染病 扣 5 分 一种疾病诊治 要点没能回答扣 5 分 扣完为止 组织建设 10 分 成立医院感染管理委员会 设 立医院感染管理部门 住院 床位总数在 100 张以上的医院 设立医院感染管理委员会和独 立的医院感染管理部门 100 张以下的指定分管医院感染管 理工作的部门 10 查阅院内文件 未成立医院感染管理 委员会扣 5 分 院领导未担任主任委 员扣 5 分 部门人员不全的扣 5 分 未设立独立一级医院感染管理科室扣 5 分 扣完为止 建立健全管理责任制和制定医 院感染控制相关规章制度 5 查看有关资料 无感染管理责任制和 规章制度扣 3 分 无执行相关现行制 度有效的办法扣 3 分 未纳入全院医 疗管理工作定期考核范围扣 3 分 扣 完为止 六 医院感六 医院感 染控制染控制 120 120 分分 医院感染管理责任 制和相关规章制度 健全 10 分 工作计划 总结 5 查看有关资料 工作计划 工作总结 资料每缺一项扣 3 分 扣完为止 建立完善消毒 登记制度 20 查看手术室 供应室 口腔科 内窥 镜 透析室有无明确的消毒制度和记 录 每缺一项扣 2 分 扣完为止 制定医院感染监测方案或计划 开展医院感染危险因素分析 反馈 5 查看有关材料 每缺一项扣 5 分 扣 完为止 开展诊疗环境卫生学监测 15 查阅监测记录 包括空气 物体表面 医务人员手 缺一项纪录扣 5 分 频次缺少一次扣 2 分 扣完为止 开展消毒灭菌效果监测 15 查看有关资料 缺少一次记录扣 2 分 扣完为止 医院感染监测制度 建立及落实情况 65 分 规范一次性用品使用 10 查阅内窥镜检查室或透析室等应使用 一次性导管介入检查和治疗的科室 查阅导管消耗记录和实际检查治疗病 例数相比较 一次性用品使用率 100 得 10 分 1 例未使用一次性用品扣 5 分 扣完为止 医院感染事件管理岗位责任制 落实情况 5 查阅管理制度 人员 未落实管理责 任制 无专人负责分别扣 5 分 医院感染事件管理 与报告 10 分 杜绝医院感染事件发生 5 查看报告记录 发现发生感染事件未 报扣 5 分 建立完善医务人员健康档案 5 查看医务人员健康档案 抽查检验科 包括艾滋病实验室 医务人员健康 档案 5 人 无档案扣 5 分 医务人员职业防护 10 分 落实医务人员职业防护 5 现场查看重点部门人员防护情况 在 现场每发现医务人员防护不符合要求 扣 2 分 扣完为止 医疗废物实行分类 收集 标 识 运送 储存制度 5 现场察看一项不符合规定扣 1 分 扣 完为止 医疗废物处置规范 15 分 实行锐器回收处置制度 5 现场查看不符合规定扣 5 分 实行医疗废物集中处置 处置 记录完整 规范 5 查看现场和有关材料 未集中无害化 处理 无凭证均不得分 缺少一次记 录扣 1 分 扣完为止 突发事件应急医疗 救治队伍建立及人 员培训 10 分 有突发事件应急医疗救治队伍 且按上级要求及时对应急人员 进行应急专业知识培训 10 查看突发公共卫生事件医疗救治队伍 建立及参加培训通知 培训材料 通 讯录及相关文件 应急演练 无队伍 扣 10 分 有队伍但未进行培训扣 5 分 培训过但材料不全 缺通知 签到簿 教材 培训记录或答题试卷其中一项 扣 1 分 应急物资储备 20 分 急救常用药品 医疗器械及应 急防护物资等储备齐全 数量 充足 具备同时抢救 10 名危重 伤员的能力 20 现场察看应急物资储备情况或储备计 划 见附件 缺一类物资 或计划 扣 5 分 不具备能力扣 5 分 扣完为 止 常见传染病的实验 室检验能力建设 50 分 储备传染病的常用方法诊断试 剂 具备常见传染病实验室诊 断能力 50 检查医疗机构实验室检测霍乱 霍乱 弧菌培养 艾滋病 肝炎 五种 出血热 有试剂即可 结核 五个 重点传染病缺 1 种扣 5 分 其他传染 病每缺 1 种扣 2 分 扣完为止 突发公共卫生事件登记和报告 制度建立情况 10 现场检查疫情登记和报告制度每一项 不全扣 2 5 分 扣完为止 七 突发公七 突发公 共卫生事件共卫生事件 应急准备应急准备 100100 分 分 突发公共卫生事件 相关信息报告和管 理 20 分 突发公共卫生事件相关信息信 息报告及时率 10 计算相关信息报告及时率 记录事件 发生日期与报告日期 用两个时间之 差进行判断 判断标准时间间隔 24 小 时为合格 低于 90 扣 5 分 扣完 为止 八 配合疾八 配合疾 控机构做好控机构做好 指令性工作指令性工作 6060 分 分 疾控机构指令性工 作完成情况 60 分 由属地疾控机构打分 60 根据疾控机构安排工作完成情况判定 共计共计 1000 分分 非流感监测医院 标化分 实际得分非流感监测医院 标化分 实际得分 975 1000 山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作日常督导记录 试行 山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作日常督导记录 试行 项项 目目内内 容容方方 法法督导结果督导结果 门诊登记资料完 整性 查看最近一个月门诊日志 随机抽取 10 个病例 看每 一病例登记是否包括 9 个基本项目 传染病报告 重点查阅内科 儿科 皮肤科 传染科 妇科等的门诊 日志 出入院登记 并随机抽取传染病病例 10 例 将 查出的病例与网络直报系统进行核对 传染病报告及时 在核对报告卡漏报的同时 记录诊断日期与录入日期 并判断是否及时 判断标准为法定工作日时间间隔 12 小时 法定节假日 24 小时 卡片填写完整 核对报告卡漏报的同时 检查网络直报的传染病报告卡 的填写情况 传染病报告卡内容至少填写 姓名 性别 年龄 职业 户口地址 现住址 病人属于 诊断病名 发病日期 诊断日期 报告日期 报告单位 报告人 14 岁以下 含 14 岁 儿童的家长姓名 含有死亡的 还应填写死亡日期 以上项目填写完整视为填写完整卡 片 核对报告卡漏报的同时 检查传染病报告卡填写的 准确情况 检查报告卡填写项目填写是否正确 传染病疫情 报告 网络直报情况 要求疫情信息报告人员能够熟练直报系统进行疫情信息 报告 并能按照 指南 的要求正确处理有关问题 要 求操作熟练 能够独立解决本级的网络直报技术问题 传染病专用 门诊设置 病人登记率查看上述专科门诊病人登记情况 门诊医生在接诊 过程中进行传染 病预检情况 查阅既往登记 或 并现场调查 普通门诊医生将发现 的传染病就诊者分诊到相应传染病专业门诊 传染病专 业门诊医生将前来就诊的普通病人分诊到普通门诊 普通门诊没有呼 吸道发热病人和 肠道传染病病人 就诊 调查现场 查看呼吸道发热门诊和肠道门诊有无普通病 人就诊 传染病预检 传染病预检 分诊分诊 呼吸道发热门诊 和肠道门诊没有 普通病人就诊 调查现场 查看普通门诊有无呼吸道发热病人和肠道传 染病病人就诊 不明原因肺 炎病例监测 不明原因肺炎报 告情况抽检 从呼吸内科和儿科住院日志中二个月内找出 10 例诊断 为肺炎的病例 若不足 10 例 有几例算几例 与不明原 因肺炎诊断标准核对 看是否为漏报 AFP 麻疹 新 破病例向疾控机 构电话报告率 报告及时率以及 合格标本采集率 查看相应科室门诊日志和出入院登记 查找 AFP 麻疹 及新破病例并与医院疫情报告核对 计算报告率 并与 疾控机构核对计算报告及时率和采样率 急性弛缓性