哮喘急性发作时糖皮质激素的合理使用

汶川县人民医院,汶川县人民医院朱勤燕,哮喘急性发作时糖皮质激素 的合理使用,纲要,全身激素对哮喘急性发作的治疗作用？何时应用全身激素？发作早期？晚期？何种程度的哮喘急性发作需用全身激素？全身激素的合理剂量是多少？全身激素应该静脉给药？还是口服？全身激素如何停药？全身激素疗程应多长？全身激素不良反应及注意事项有哪些？,糖皮质激素治疗哮喘作用机制,干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成。,哮喘急性发作的意义,哮喘急性发作是指呼吸急促、咳嗽、胸闷、等症状突然发生，或原有症状急剧加重。常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。严重哮喘急性发作发生率占哮喘发病的5-20%。哮喘急性发作常危及生命，需正确诊断、合理治疗。,哪些人群易哮喘严重发作？,曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；在过去一年中因为哮喘而住院或急诊；正在使用或最近刚刚停用口服激素；目前未使用吸入激素；过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇超过1支的患者；有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；有对哮喘治疗计划不依从的历史。,重度哮喘发作时病理生理变化,诱因 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞 气道阻力 呼吸做功 V/Q失调 耗氧量 CO2产生 低氧血症,气道炎症,气道狭窄,呼吸衰竭心律失常,肺动脉高压,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼气末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 (次/min) 100 100-120 120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，10mmHg 可有,1025mmHg 常有，25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后 PEF预计值或个人最佳值% 80% 60-80% 60%或100L/min或作用时间2h PaO2 (吸空气,mm Hg) 正常 60 60 PaCO2 (mm Hg) 45 45 45 SaO2 (吸空气 , %) 95 91-95 90,哮喘急性发作时激素治疗原则,严格掌握全身激素治疗的适应征。合理制订激素治疗方案：包括品种选择、给药剂量、给药途径、减量方法等。疗程5-10天或7-14天（需要个体化）。密切监测激素不良反应。注意停药反应或反跳现象。重视哮喘急性发作的综合治疗（2激动剂、吸氧等）。激素等效剂量换算：氢化可的松20mg=甲泼尼松4mg=泼尼松或泼尼松龙5mg=地塞米松0.75mg,各种糖皮质激素药物间的比较,哮喘急性发作激素治疗-口服给药,适应症： 轻、中度哮喘急性发作者； 慢性持续性哮喘大剂量吸入激素和LABA联合治疗无效者； 作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙（半衰期较短）。推荐剂量：泼尼松龙40-50mg/d或等效的其他激素，或泼尼松龙0.5-1mg/kg或等效剂量的其他激素。当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。疗程：5-10天。起效时间：至少4小时起效，口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。泼尼松维持剂量最好10mg/d。地塞米松对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。,哮喘急性发作激素治疗-静脉给药,适应症： 重度和危重度哮喘急性发作； 口服激素不耐受者。常用激素：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松（半衰期较短）推荐剂量： 甲泼尼龙：80-160mg/d，分次给药。 琥珀酸氢化可的松：400-1000mg/d，分次给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法：静脉激素2-3d，继之以口服激素3-5d。疗程：5-10天。停药或减量： 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药； 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改口服，并逐渐减少激素用量。地塞米松抑制HAP轴，一般不推荐使用。,GLNA 2009，GINA 2010,除轻度恶化外，急性加重期所有患者应在24小时内口服激素（0.5-1mg/kg）泼尼松或其他同等剂量激素（A级证据），尤其以下情况：初始使用吸入短效2激动剂后不能持续改善；病人在口服激素情况下症状再次恶化；以前恶化曾需要口服激素治疗。口服激素与静脉激素一样有效，且无创伤、更价廉。如果胃肠道吸收破坏、可给予静脉激素。使用激素至少4小时后才出现临床症状改善。住院病人以下激素剂量已足够：甲泼尼松60-80mg/d或氢化可的松300-400mg/d分次给药。甚至甲泼尼松40mg/d或氢化可的松200mg/d可能剂量已足够（B级证据）。疗程：7-14天，7d疗程与14d疗程的疗效相同（B级证据）。目前证据表明，对口服激素短期内减量或持续几周逐渐减量，并无获益。,2011年修订英国哮喘指南建议,全身激素治疗可减少急性哮喘发作的死亡率、复发率、住院率和对2激动剂的需求。急性发作期越早使用激素、效果越好。口服激素与激素静脉给药一样有效。剂量：泼尼松龙40-50mg/d或静脉氢化可的松400mg/d（100mg q6h）与大剂量激素一样有效。泼尼松龙40-50mg/d，至少5d或直至痊愈。随着急性发作病情恢复，可以直接停药，勿需减量或提供病人吸入激素（除非病人一直在维持激素治疗或极少数病人需3-4周疗程）。吸入激素并不提供初期治疗的额外益处，但是，应该尽早作为慢性哮喘的治疗计划的开始。,甲泼尼龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究,方法：急性中、重度哮喘病人126例，随机分成低剂量组和高剂量组，给甲泼尼龙80mg iv bid（160mg/d）2d，再分别口服甲泼尼龙：低剂量组8mg bid (16mg/d)，高剂量组16mg bid(32mg/d),疗程共7天。结论：两组均能使临床症状、肺功能改善，且2组有效率相似，均达90%以上，不良反应少。口服甲泼尼龙16mg 2次/日，病人PEFR变异率显著改善，提示高剂量更有助于减轻炎症，降低气道高反应性。,糖皮质激素应用所致不良反应,水钠潴留：如下肢水肿。水牛背、满月脸、肌肉萎缩、脂肪堆积、骨质疏松、类固醇性糖尿病、高血压、心脏肥大等。易诱发细菌、病毒和真菌等感染；胃十二指肠溃疡或出血；激素性青光眼、白内障等。病人易出现精神焦虑、失眠或精神失常等现象。伤后易留下瘀斑、皮肤变薄易生溃疡，伤口不易愈合。儿童长期应用影响生长发育等。,全身激素使用注意事项,使用全身激素时可酌情采取以下措施：低钠、高钾、高蛋白饮食。补充钙剂和维生素D，尤其老年患者以防止骨质疏松及股骨头坏死。可考虑加用H2受体拮抗剂以预防消化性溃疡及出血等不良反应。如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。,药物减量时常见不良反应,停药反应：长期中/大剂量应用激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。停药反应主要出现在长期使用，特别是连续中、大剂量给药的病人。减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。出现停药反应患者可再次口服泼尼松，症状缓解后逐渐减至2.5mg/d隔日口服，维持5天左右可停服。另有学者建议停药3-5天后给予促皮质激素（ACTH治疗），以促进肾上腺皮质功能恢复，避免停药反应。,药物减量时常见不良反应,反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重。应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，待症状缓解后再逐渐减量、停药。一位中年女性哮喘患者，激素治疗后突然停药，出现全身肌肉关节疼痛、乏力，被怀疑是“类风湿关节炎”，但检查结果并不符合，应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效。追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多，考虑“类柯兴综合征停药反应”，给予小剂量激素对症处理后患者痊愈。,总 结,全身激素对哮喘急性发作的治疗作用？减少死亡率、复发率、住院率和对2激动剂的需求。何时应用全身激素？急性发作期越早使用激素，效果越好。何种程度的哮喘发作需用全身激素？轻、中、重及危重度。全身激素的合理剂量是多少？ 住院重及危重度急性发作：静脉甲泼尼松60-80mg/d或氢化可的松300-400mg/d（100mg Q6h或Q8h）与大剂量激素一样有效。 不能口服激素者也可考虑肌注甲泼尼松醋酸酯混悬液160mg/d（分次，SIGN） 轻、中度急性发作及门诊患者：口服泼尼松龙40-50mg/d或口服泼尼松龙0.5-1m