周围血管和淋巴疾病,刘庆国

周围血管和淋巴管疾病,厦门医学高等专科学校刘庆国,掌握：血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉曲张的临床表现，诊断方法及治疗。熟悉：下肢深静脉血栓形成的临床表现，诊断方法及治疗。下肢静脉曲张的鉴别。了解：下肢淋巴水肿、雷诺综合征的诊疗。,第一节 概述,周围血管和淋巴管疾病，其病理的主要改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂和静脉瓣膜关闭不全等。各种疾病既有相互的内在联系，又有其独特的临床表现和检查方法。,症状,1.疼痛 是常见的症状，分为间歇性和持续性两种。 间歇性疼痛 1)运动性疼痛：患肢动脉供血不足的早期症状。上肢的运动性疼痛主要表现为肢体倦怠无力和疼痛，下肢主要为间歇性跛行，即行走前无症状，行走一定距离后患肢出现疼痛，休息片刻疼痛消失，再行走前述情况重现。静脉性疾病不出现间歇性跛行。,2)体位性疼痛：肢体位置与心脏平面改变引起的疼痛称为体位性疼痛。动脉性疾病抬高患肢时，可因动脉供血减少而加重，下垂时可因血流增加而缓解。静脉性疾病抬高患肢时因静脉淤血减少而缓解，下垂时可诱发或加重疼痛。 3)温差性疼痛：动脉供血不全时受到寒冷的刺激，可使小动脉痉挛而引起疼痛，适当保温能使之缓解。相反，静脉性疾病则会遇热引起局部血管扩张而加重。,持续性疼痛 表现为静息状态下的疼痛，源于动脉供血及静脉回流均严重障碍。由动脉病变引起的持续性疼痛称动脉静息痛。有典型的神经刺激征象，为缺血性神经炎所致，即持续性钝痛伴间歇性刺痛，伴麻木、烧灼、蚁行等异常感，由肢体近端向远端放射，夜间表现为明显。静脉性静息痛多为持续性胀痛，肢体有一种紧张感，抬高患侧利于回流时，症状会缓解。,体征,1.色泽和形态异常 皮肤色泽不仅能反映其营养状况，也能反映肢体的循环情况。动脉供血不全时患肢苍白，抬高患肢后更为明显。静脉性疾病为肢体的发绀或色素沉着。形态变化包括肢体肿胀、增生、局限性隆起、皮肤萎缩和营养障碍，皮肤弹性减弱和消失，汗毛脱落，趾(指)甲生长缓慢变形而发脆都是肢体缺血性改变。如为动静脉瘘则表现为一搏动性肿物，肢体肿胀伴有浅表静脉曲张，皮温升高伴有震颤或连续性杂音。,2.组织破坏 主要为皮肤溃疡或肢体坏疽。动脉疾病导致的坏疽多在趾或指的尖端。其溃疡边缘不齐，肉芽不新鲜，多为不可逆性疾病。静脉性溃疡好发生小腿下段，形态与动脉性相似，但伴有静脉渗出和皮肤炎。,第二节 动脉闭塞,一、下肢动脉硬化性闭塞症,是全身动脉硬化性闭塞症的一种主要表现。因其病变在腹主动脉远侧及髂股腘动脉最多见，一段时间后可累及腘动脉及远侧的主干动脉，引起下肢动脉的管腔狭窄、闭塞及缺血症状。随着我国人口老龄化，本病发生率近年有增高趋势。,病因与病理,病因尚未完全清楚，高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低 下是相关因素。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄和闭塞。病变以节段性多见，可分为主-骼型、股-腘型，并以后者更多见。,临床表现和诊断,症状的轻重与病变程度、侧支循环的多寡相关。早期为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。髂动脉段受累者，患者有腰、臀、髂、大腿后侧、小腿腓肠肌等处的疼痛。如股-腘动脉段受累者，疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚、变形。后期出现静息痛，皮温降低，皮肤发绀，肢体远端坏疽和溃疡。,为了解患肢的血流状况，病人均应需作如下检查：无创伤性血管检查包括超声多普勒、血流检查及节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记等。动脉造影可以准确显示病变的部位、范围、程度，侧支和闭塞远侧动脉情况，对选择手术方法有重要意义。磁共振造影、MRA、数字减影血管造影（DSA）都有诊断和指导治疗的意义。血脂检查、心电图、眼底检查也必不可少。,治疗,1.非手术治疗 大多数稳定型间歇性跛行采用非手术治疗。主要措施有：肥胖者减轻体重、严格戒烟、适当运动、控制高血脂症、纤维蛋白溶解疗法、抗凝疗法及血管扩张剂的应用。常用的药物有阿司匹林、潘生丁、培达等。 2.手术治疗 手术方法有经皮腔内血管成形术、内膜剥脱术、旁路转流术等。严格掌握手术适应证是手术成功的关键。,二、血栓闭塞性脉管炎,又称为Burger病（Burgers disease），是一种累及四肢远端中、小动脉的炎性病变。,病因,不甚明了，与吸烟密切相关，80% 95%的病人有吸烟史。其他相关因素有寒冷、外伤、病毒感染、自身免疫功能失调、男性激素等。,病理,血管壁全层呈炎症反应伴有管腔内血栓形成和阻塞。病变主要侵犯下肢血管，受累以中小动脉为甚，伴行静脉也可累及，但程度较轻。病变血管壁非化脓性改变，但有广泛的淋巴细胞浸润及纤维细胞增生。病变为节段性，两段之间的管壁可正常。病程发展后，血管壁与邻近组织呈广泛纤维化。在血管闭塞后，有相互间侧支循环形成，但不足以代偿。,临床表现,为血流减少、肢体缺血引起的疼痛。游走性血栓性浅静脉炎，感觉和皮色改变，肢体营养障碍，病变部位及远端动脉搏动减弱或消失，肢体坏疽和溃疡。 按缺血程度，临床上可分三期： 第期：局部缺血期，主要表现为间歇性跛行，患肢皮温低，足背或胫后动脉搏动减弱，有游走性浅静脉炎。,第期：营养障碍期，足背和胫后动脉搏动消失。在静息状态下出现持续性静息痛，夜间为甚，不能入睡。 第期：组织坏死期，出现溃疡或坏疽，足趾或足部发黑、干瘪，初起为干性坏疽，继发感染后为湿性坏疽，有寒战高热等全身中毒症状。疼痛为持续性，坏死肢端常自行脱落。,诊断,根据临床表现一般可作出诊断。几个临床特点：男性嗜烟青壮年；初期始于单侧下肢；下肢有程度不等的缺血性表现；游走性浅静脉炎；不伴有糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病。 可疑时作血管多普勒检查、动脉造影、肢体血流图有助于临床诊断。,血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾病相鉴别。包括有：（1）动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄较大，多数在45岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病；（2）多发性大动脉炎：以青年女性多见，伴血沉加快，免疫球蛋白升高，动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞；（3）糖尿病足：有长期血糖升高史。,治疗,1.一般治疗 戒烟、防寒防潮、患肢保暖、适度按摩等。 2.药物治疗 血管扩张剂、受体阻滞剂、包括妥拉苏林、酚妥拉明。受体兴奋剂如苄丙酚胺、丁酚胺等。直接作用于小动脉平滑肌扩张小动脉的药物如罂粟碱、烟酚等。前列腺素可以产生极强的血管舒张和抑制血小板集聚作用。 3.抗生素及镇痛药对症处理。,4.高压氧疗法 作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散，提高组织氧储备，以改善组织缺氧，对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效较明显。 5.手术疗法 包括动脉重建术，带血管蒂大网膜移植术，腰交感神经节切除术等，但都只对早期病例有效。,动脉旁路移植,三、雷诺综合征,雷诺综合征（Raynauds syndrome） 是指肢端小动脉阵发性痉挛，手足指（趾）颜色间歇性苍白、紫绀、潮红。多在寒冷或情绪波动状态下出现症状。,病因和病理,女性病人病情多在月经期加重。既与性腺功能有关，也可能与交感神经功能紊乱有关。有家族发病现象，提示与遗传因素相关。免疫学测试多有阳性发现，提示与免疫功能异常有关。疾病早期，动脉痉挛可造成肢端可逆性缺血，后期则因动脉内膜增厚，弹性纤维断裂以及管腔狭窄血流量减少，最终出现血运障碍、组织坏死。,临床表现,以年轻女性多见，常于寒冷季节发病。病变累及双侧肢体末梢(趾或指)，且上肢多于下肢。在受到外界不良刺激后，患侧皮肤会出现雷诺现象，即苍白紫绀潮红正常。在苍白和紫绀阶段患肢末端有麻木、刺痛、发凉和感觉迟钝。在潮红至恢复正常阶段，皮温上升，有轻度的烧灼样疼痛，并慢慢消失。,治疗,防寒、保暖及戒烟，缓解精神紧张是有效的预防措施和积极的治疗手段。胍已啶、利血平、妥拉苏林等药物用于解除动脉痉挛。长期药物治疗无效并且症状渐加重者，可考虑作区域性交感神经切除术，如上胸交感神经切除。也可作交感神经末梢切除，即将指动脉周围的一小段交感神经纤维连同外膜一并切除。手术只是近期效果较好，应慎重采用。,第三节 下肢静脉曲张,一、原发性下肢静脉曲张,是指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状，其原因是静脉瓣膜功能不全，静脉壁薄弱及静脉压力增高。多见于长期站立职业者、体力活动强度高、或久坐少动者。,临床表现,单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，多在左下肢，不少病人双下肢先后发病。下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，当病程发展至交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，如皮肤色素沉着、脱屑、痒感、皮下组织硬结甚至湿疹和慢性溃疡。,诊断,根据下肢静脉曲张的临床表现诊断并不困难，但仍必须进一步了解浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能。可作以下检查：（1）大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，患肢抬高，使静脉血回流，在大腿根部扎一止血带，让病人站立，松开止血带时，大隐静脉迅速充盈，说明浅静脉瓣膜功能不全。若未松开止血带在30秒内大隐静脉充盈，说明交通支静脉瓣膜功能不全。,大隐静脉瓣膜功能试验,（2）交通静脉瓣膜功能试验：病人平卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带；先从足趾向上至腘窝绑第一根弹力绷带，再自止血带处向下绑第二根弹力绷带，嘱病人站立，一边向下解开第一根绷带，一边向下绑第二根绷带，如两根绷带间出现任何曲张静脉，即提示该处有功能不全的交通静脉。,（3）深静脉通畅试验：病人站直位，在大腿根部扎一止血带，此时大隐静脉曲张明显，嘱病人用力屈伸膝关节或连续作下蹲运动20次；若静脉曲张明显减轻，则深静脉通畅，相反静脉曲张更为明显，说明深静脉不通畅。,深静脉通畅试验,其他检查,如超声多普勒、静脉造影、下肢静脉测压等。因深静脉血流受阻也可出现浅静脉曲张，因此尚需作出鉴别诊断： 1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 多数有继发下肢浅静脉曲张，久站时患肢明显肿胀和疼痛。确诊方法是下肢静脉造影。,2.下肢深静脉血栓后遗症 在深静脉血栓形成的早期，浅静脉扩张属于代偿性表现，伴有肢体明显肿胀。在血栓形成的再通过程中，瓣膜遭到破坏，静脉逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张，并有活动后患肢肿胀，应作下肢静脉造影帮助诊断。 3.动静脉瘘 皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。,治疗,1.非手术疗法 患肢穿弹力袜或用弹力绷带使曲张静脉处于萎瘪状态。 避免久站、久坐。 间歇抬高患肢。 非手术疗法只能改善症状，仅适用于病变局限、症状轻、妊娠期发病以及一些合并严重器质性病变、手术耐受性差患者。,2.手术疗法 为根本性治疗，适用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全，而深静脉通畅者。 作大隐静脉高位结扎，分段剥脱术。合并小隐静脉曲张者，一并剥脱。,3.硬化剂注射和压迫法 适用于范围小、局限的病变，也可作为手术的辅助疗法，以处理残留的曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠，通常一处注射1ml，维持手指压迫1分钟，局部换用纱布垫压迫，再用弹力绷带自踝部向上作加压包扎，弹力绷带可在4周前后解除。,二、原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,该病是深静脉瓣膜关闭不全，引起血液逆流。 不同于深静脉血栓形成后遗症，其病因、病理解剖都不尽相同，发病率远较后者为高。,病因和病理生理,可能的发病因素有：瓣膜结构薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松驰造成关闭不全，静脉血经瓣叶间的裂隙向下逆流；由于持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，以致造成瓣膜相对短小而关闭不全，引起逆流；深静脉瓣膜发育异常，仅有单叶或虽有三叶都不在同一平面起不到阻隔作用；小腿肌肉泵作用软弱，导致静脉血液积聚，内压增高。,临床表现和诊断,轻度：下肢沉重不适，浅静脉曲张，踝部轻度肿胀；中度：足靴区皮肤色素沉着，皮下组织纤维化，但未见溃疡，久站有下肢肿胀及疼痛；重度：站立后疼痛，肿胀明显，浅静脉明显曲张，足靴区伴有广泛性色素沉着，湿疹和溃疡。 浅静脉曲张是深静脉瓣膜关闭不全的主要表现之一，所以凡是表现为浅静脉曲张者，都要作深静脉瓣膜功能方面的检查以明确诊断，排除深静脉血栓后遗症。,1.静脉造影 下肢静脉顺行造影显示下列特点：深静脉全程通畅，明显扩张，瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹节状，而呈直筒状。在下肢静脉逆行造影中，据造影剂向远侧逆流的范围可分为五级：0级，无造影剂向远侧泄漏；级，有造影剂逆流，不超过大腿近端；级，造影剂逆流不超过膝关节平面；级，造影剂逆流超过膝关节平面；级，造影剂向远侧逆流至小腿深静脉，甚至达踝部。0级表示瓣膜关闭功能正常，级表示有逆流，级表示瓣膜关闭功能明显损害。,2.无损伤血管检查 包括超声多普勒血流仪和光电容积扫记仪检查，可诊断有否血液逆流。超声多普勒显像仪可以观察瓣膜关闭活动及有否逆向血流。,治疗,凡诊断明确，瓣膜功能不全级以上者，结合临床表现的严重程度，应考虑施行深静脉瓣重建术。主要方法有：静脉瓣膜修复术：通过手术，将松驰的瓣膜游离缘予以缩短，并能合拢关闭；股静脉瓣膜环形缩窄术：利用缝线组织片或人工织物包绕于静脉外，缩小其内管，恢复瓣窦与静脉的管径比例，瓣膜关闭功能随之恢复；带瓣膜静脉段移植术：在股浅静脉近侧植入一段带正常瓣的静脉，借以阻止血流逆流。手术治疗效果都较好，但技术条件要求较高。,第四节 下肢深静脉血栓形成,深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，但以下肢最常见。,病理和病因,静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉壁损伤时，内膜下层及胶原裸露，激活血小板释放多种具有生物学活性物质，启动内源性凝血系统，血小板聚集粘附形成血栓。久病卧床、久坐不动、各种原因导致的肢体制动等引起的血流滞缓是诱发深静脉血栓形成的最常见原因。血流缓慢可使血小板在血流中轴流动移向边流，促成血栓形成。血液高凝状态见于术后、创伤、长期服用避孕药、妊娠、产后等，可以使血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。,临床表现及分型,1.根据急性期血栓形成的解剖部位分型（1）中央型：髂-股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛、浅静脉扩张、患肢皮温及体温均升高。（2）周围型：为股静脉或小腿深静脉血栓形成。局限于肢静脉的血栓形成，主要是大腿肿痛。局限于小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为突发小腿剧痛，行走时加重，甚至患足不能踏平，作踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛。,（3）混合型：即全下肢深静脉血栓形成。临床为全下肢肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层均压痛，常伴有体温升高和脉率加速。可发展至对患者动脉造成压迫、血供障碍、终引起静脉性坏疽。,2.根据临床病程演变分型（1）闭塞期：深静脉内阻塞，严重的下肢肿胀、胀痛、伴有广泛浅静脉扩张。无明显的小腿营养障碍性变。（2）部分再通型：深静脉以闭塞为主伴有早期再通，肢体肿胀会减轻，但浅静脉扩张更为明显，小腿可见色素沉着。,（3）再通型：深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但活动后加重明显或见浅静脉曲张，小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。（4）再发型：在已经再通的深静脉内再次急性深静脉血栓形成。,诊断,一侧肢体突然肿胀、疼痛、浅静脉扩张等都应疑及下肢深静脉血栓形成，可作静脉造影以确诊。主要的X线征象是：显影剂在深静脉腔内受阻或不显影，表明静脉闭塞和中断；充盈缺损：见主干静脉腔内持久、长短不一的造影剂密度降低区域；再通：静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状，侧支循环形成。,预防和治疗,预防的主要措施是对有深静脉血栓潜在高危因素的病人、术后给予抗凝、祛聚药物，鼓励其主动运动四肢和早期离床活动。 1.非手术疗法 包括：一般处理：抬高患侧，使用适量利尿剂，以减轻肢体肿胀。全身症状和局部疼痛缓解后可进行离床轻便活动； 溶栓疗法：适于病程不超过72小时者。使用尿激酶，剂量为每次8万u，每日两次，溶于葡萄糖或生理盐水250ml中缓慢滴注，用710天；可根据纤维蛋白原和优球蛋白溶解时间测定来调节用量及时间；,抗凝疗法：使用肝素作静脉持续滴注或间歇注射，也可皮下注射，成人剂量每日2万2.5万u，以维持凝血时间超过正常值约2倍为标准；通常使用肝素2天后，改用华法林，成人剂量第一天10mg，第二天5mg，第三天2.5mg，维持应用2个月，以使凝血酶原值保持在超过正常对照值30%左右为标准。因为剂量个体差异大，其严重并发症有出血，故应用时必须作严密监护；祛聚疗法：包括使用低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、丹参等，能稀释血液、降低粘稠度、防止血小板凝聚、扩充血容量，可作为辅助疗法使用。,2.手术疗法 采用Fogarty导管取栓术。手术适用于下肢深静脉血栓形成不超过48小时，尤其是髂-股静脉血栓形成者。如病情进行性加重并已有患肢青肿者，也应积极手术以力争机会挽救患肢。术后仍要辅用抗凝、祛聚疗法2个月。,第五节 下肢淋巴水肿,淋巴水肿即淋巴回流障碍，最常见于下肢，是因为淋巴液的回流障碍致淋巴液在皮下组织积聚，继而引起纤维增生、脂肪组织纤维化、肢体渐肿胀，甚至出现皮肤增厚粗糙如象皮，故又称为“象皮腿”。,病因及病理,一类为临床上极少见的淋巴管发育异常