新痛性周围神经痛的诊治南京脑科医院

痛性周围神经痛的诊治,-朱骏,疼痛的定义与分类,疼痛是指伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验,神经源性疼痛的定义与分类,神经源性疼痛(neuropathic pain) 主要由于损伤了神经系统周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。,痛觉传导/调节通路,Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.,痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要,神经病理性疼痛机制,外周敏化,离子通道异常,中枢敏化,伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化，放大其传入的神经信号,脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢 致敏,多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道,上扬现象,1.周围疼痛感受器的重复刺激可导致C纤维重复的冲动传导，重复的冲动导致后角神经元膜的去极化并且向大脑传导痛觉冲动; 2.随着C纤维传入的持续，后角神经元的反应可能增加。后角神经元的递增反应被认为是疼痛感觉的增加，从而出现上扬; 3.传入冲动停止后，后角神经元继续产生并向大脑传导疼痛冲动。,刺激依赖性中枢致敏,1.上图表示正常的感觉功能， 低于阈值的机械刺激激活A 机械感受器，但是不能激活后角的痛觉通路。2.下图表示痛觉感受器活动增强导致后角深层范围神经元中枢致敏。 A 纤维传入足够激活这些神经元，并向大脑传导。这些改变表现为源于损伤部位的痛觉过敏以及A纤维介导的触觉,钙离子的关联,神经损伤,损伤导致VGCC增多,VGCC被传送到背角的神经末梢,神经损伤引起Ca离子通道蛋白（VGCC）数量增加,钙离子内流增加,神经兴奋性增加疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）,Bauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on Pain 2008,损伤的神经纤维增加了Na+通道的表达,痛性周围神经病的定义,痛性周围神经病(painful peripheral neuropathy， PPN)是以神经病理性疼痛为突出表现的周围神经病，通常是指痛性感觉周围神经病或痛性感觉运动周围神经病。,周围神经系统简图,小纤维主要包括有髓纤维中A、无髓纤维C (后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。,病因-先天遗传性,病因-后天获得性,频度,临床表现-症状,疼痛的特点,自发性疼痛,持续或间歇,临床表现-症状,疼痛的特点,临床表现-症状,疼痛的性质,临床表现-体征,感觉障碍,临床表现-体征,运动功能障碍与腱反射异常,临床表现-体征,自主神经功能障碍,无汗和体位性低血压是自主神经功能异常最常见的临床表现,无反应性瞳孔泪液、唾液分泌减少尿便障碍胃肠道扩张性功能障碍,疼痛程度评分-SF-MPQ,视觉模拟评分（VAS）现时疼痛强度指数 0 无痛 1 轻度不适 2 不适 3 难受 4 可怕的痛 5 极为痛苦,疼痛程度评分-SF-MPQ,疼痛分级指数(painratingindex,PRI),DN4问卷量表,1.烧灼痛,2.痛性发冷,3.电击样,4.蚁行,5.针刺,6.麻木,7.痒,8.触觉减退,9.针刺觉减退,10.触觉感痛,4个问题，共10个选项，每个选项回答“是”则记1分4分时考虑诊断为神经病理性疼痛敏感性82.9%，特异性89.9%,Bouhassira D, et al. Pain, 2005;114:29-36.,神经病理性疼痛自评量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,辅助检查-神经电生理检测,运动神经传导速度(MCV),两刺激点间距离(mm) 运动神经传导速度(m/s) 该段神经传导时间(ms),运动神经传导,A 正中神经运动传导检查B 正常人正中神经运动传导在腕部和肘下刺激，在拇短展肌记录波形图,辅助检查-神经电生理检测,感觉神经传导速度(SCV),感觉神经传导,A 正中神经感觉传导食指记录法B 正常人正中神经感觉电位波形图,辅助检查-神经电生理检测,F波,F波,A F波环路B 正常人正中神经F波。第1个箭头代表F波最短潜伏时；第2个箭头代表F波最长潜伏时；F波出现率为75%,异常NCV的临床意义,辅助检查-神经电生理检测,同心针肌电图(electromyography，EMG),肌电图,正常人肌肉不同程度用力时运动单位募集现象图 A、单纯相 B、混合相 C、干扰相,辅助检查-神经电生理检测,交感皮肤反应,交感皮肤反应,电刺激一侧正中神经(蓝色箭头)自脊髓后根传入，沿侧索上行至中枢，经中枢处理后沿灰质外侧柱下行，由前根分出脊髓后沿后交通支汇入后根，随脊神经分布至末梢。,辅助检查-神经电生理检测,定量感觉测定(QST）,辅助检查-自主神经检查,对伴有明显自主神经系统症状和体征的痛性周围神经病，可根据实际情况选取表中的检查,辅助检查-神经和皮肤活体组织检查,腓肠神经活体组织检查,正常的腓肠神经活体组织检查,此图示大致正常的腓肠神经病理，有髓神经纤维密度大致正常，个别局部有髓神经纤维略少，未见明显的轴索变性和薄髓纤维。神经内膜和束膜未见明显异常。,CMT-1型,上图见脱髓鞘的病理表现 , 神经横切面可见髓鞘脱失 、 再生和 “洋葱头 ” 样改变（）,辅助检查-神经和皮肤活体组织检查,皮肤活体组织检查,A图为正常人皮肤活检，可见到表皮（epidermis）与真皮（dermis），典型的表皮神经（）从表皮下神经丛发出（snp）；B图为糖尿病患者皮肤活检，表皮已经完全失神经支配。,Sung-Tsang Hsieh，Acta Neurol Taiwan. 2010;19(2):82-9,辅助检查-磁共振和超声,磁共振：正常神经和肌肉在T2WI呈现为等或中等信号。周围神经损伤后发生Wallerian变性，由于髓鞘的丢失、轴浆流的改变以及细胞外间隙的扩大等，导致T2弛豫时间延长，在T2WI上损伤远端呈现高信号(变亮)。正常周围神经声像图特点：二维静态时纵切面为条索状、平行排列，但不完全连续的低回声束，其问分隔有高回声带，回声类似于肌腱：横切面时为椭圆形，周围有较高回声包绕。完全性断裂表现为线性回声连续性完全中断，损伤区为无回声或低回声结构。部分性断裂表现为线性回声连续性部分中断，中断区为无回声或不规则低回声结构，但仍有部分正常的线性平行回声，其近端断裂的部分也 可能有神经瘤表现。,辅助检查-血液脑脊液检查,辅助检查-脑脊液检查,神经病理性疼痛诊断流程,痛性周围神经病的诊断流程图,治疗,病因治疗,治疗,药物治疗原则,治疗,抗抑郁药,抗癫痫药,卡马西平,抗癫痫药,加巴喷丁,抗癫痫药,普瑞巴林,VGCC被传送到背角的神经末梢,Increased numbers of VGCC,Increased Calcium influx,Increased Neuronal ExcitabilityINCREASED PAIN SENSITIVITY,普瑞巴林和 a-2-d 结合，抑制VGCC的传送,X,X,Bauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on Pain 2008,神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联,神经损伤,损伤导致VGCC增多,神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感；阿片类药物可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应；阿片类药物永远无法替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药3。,传统镇痛药,神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感；众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物；目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效。,局部用